作者：谭啸 编辑：董建伟
 电子病历的应用并不可能彻底根绝病历随意篡改的痼疾，甚至有可能改得更加“不留痕迹”。虽然在技术手段上，电子病历可以做到防篡改，但是如果不从管理观念上杜绝篡改的空间，就不可能发挥电子病历对于提倡以人为本、提高管理和服务水平的真正价值。

　　电子病历：良药苦口

　　篡改病历，日益成为阻碍医患关系的一道疮疤。诸多医患纠纷案的焦点，便是一纸病历材料的真实与否。

　　最新的个案，就是引起轩然大波的“北大医院治死北京大学医学教授”案。该案控辩双方争执的焦点之一，就是病历中的修改痕迹是否符合病历管理规定。根据原告及其律师的举证，病历中被修改的地方不下10处。为平息公众质疑，卫生部新闻发言人还专门就此问题出面解释，按照病历管理规定，医生在诊治过程中，在病历提交归档之前是可以根据病情的实际情况进行修改的，只有提交归档之后才不能被修改。

　　不明真相的公众开始质疑，为何以救死扶伤为天职的医院却要采取“修改病历”的措施来进行自我保护?为何当事医院和医生总是成为声讨的对象，他们所承担的种种医疗本身专业上的压力和风险，为何在医患纠纷中总是难以赢得患者家属、公众的理解和尊重?

　　尽管卫生部有明文规定：医生篡改病历等同于医疗事故。可见此类问题如果屡禁不止，必将导致医院公信力的坍塌。要去除“篡改病历”这一顽疾，现有的纸质病历在监管手段上是否已经力不从心?即将推广实施的电子病历(EMR)能够遏止这一痼疾吗?

　　不是纸质病历的翻版

　　2010年，公立医院改革步入深水区，电子病历被委以重任。

　　1月5日，卫生部召开2010年全国卫生工作会。卫生部部长陈竺指出：“深化医药卫生体制改革是2010年卫生系统的中心工作。”围绕这一中心工作，据悉卫生系统将具体完成十二项工作任务，其中，在“稳妥推进公立医院改革试点”这一任务中，明确提出了“探索建立电子病历”;在“加快医药卫生信息系统建设”这一任务中，又再次明确提出“重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台。”

　　2月23日，在五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中，明确提出“以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设，提高管理和服务水平”。

　　何谓电子病历?它与公立医院改革试点之间存在什么样的内在必然联系?

　　2009年的最后一天，国家卫生部网站发布了由卫生部和国家中医药管理局印发的《电子病历基本架构与数据标准(试行)》。该文件中明确定义了电子病历的基本概念：“电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。”

　　可以看出，电子病历的核心是“以病人为主线”的信息资源整合，绝不仅限于录入方式、存储方式、查询方式的转变。电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。

　　南京军区福州总医院信息中心主任陈金雄向《计算机世界》报记者介绍，从国际上的经验来看，完整意义上的电子病历系统主要包括：临床数据中心(Clinical Data Repository， CDR)、临床信息服务平台 、电子病历集成视图、计算机医嘱录入系统(Computerized Physician Order Entry，CPOE)、医疗文档编辑与管理系统、闭环医嘱管理系统、临床知识库管理系统、临床决策支持系统、受控医学术语管理系统和临床路径管理等系统。

　　“现有的不少电子病历只能称其为‘电子文档记录’，它只是纸质病历的翻版。”卫生部统计信息中心主任饶克勤在接受《计算机世界》报记者专访时一针见血地指出，“电子病历的关键点是可分析、可利用，要能调取其中的任何字段，用于分析和利用，以支持临床路径、循证医学等诸多后续的应用，而电子文档记录不具备这种功能。”

　　2009年9月，卫生部发布了《电子病历基本规范(征求意见稿)》。该征求意见稿对电子病历的定义做了比较明确的界定，并明确指出，医疗机构应用World、WPS等文字处理软件来编辑、打印病历，这都不属于真正意义上的电子病历。建立电子病历系统的意义在于它能够支持医疗费用分类查询、临床路径应用、单病种质量控制、药物收费占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，是提高医院管理水平的一种途径。

　　有专家称，电子病历将是公立医院改革的基础和突破口;如果没有电子病历作为支撑，公立医院改革势必无法推进。在刚刚过去的2009年，卫生行业自上而下，对于电子病历的应用做了大量“功课”。许多传统的HIS(医院信息系统)厂商，纷纷涉足电子病历解决方案，把电子病历当做新的“财富金砖”。在上海、浙江、广东等经济发达省份和地区，不少医院已经开始探索部署实施电子病历。

　　2010年，很有可能成为中国医院的“电子病历年”。

纸质病历终将消亡

　　纸质病历“改你没商量”。它不仅在“防篡改”方面无能为力，而且还在书写、管理、查询检索等一些列环节存在弊端。一直以来，医护人员和病案管理者们对此牢骚满腹。

　　关于病历书写，国内医生热衷浏览的丁香园网站不久前开展过一项网络调查，调查医生平均每天花费多长时间来书写病历。调查结果显示，39%的被调查者每天花费4～5个小时书写病历，37%的被调查者每天花费2～3个小时写病历，10%的被调查者每天花费6～7个小时书写病历，还有5%的被调查者每天用于写病历的时间大于7个小时。被调查者中有60%是手写病历，40%是电子病历。

　　在丁香园论坛上，医护人员抱怨写病历的贴子随处可见:

　　“我感觉住院医生用太多的时间写病历，而少有时间看病人，也少有时间来思考病人的病情，更不用提查找相关的资料为病人解决医疗问题了。”

　　“我一般在病房管15个左右患者(没电脑)，多的时候20多个，所以我的病历毫无内容可言，写病历纯粹是在浪费我的生命。”

　　“负责8个患者，从上班到下班除了吃饭如厕基本都在动笔，机械地按着诊疗常规写，根本没时间思考，除非病人来找，否则不看，要不就等着天天加班吧。”

　　“现在病历成法律文书了，怎么办?只能抄书。不管病人实际情况是啥，按书上的写，尤其是手术记录，我做的是一个样，写的和手术学上一字不差，呵呵，看你鉴定的人怎么说?”

　　写病历已经成为医护人员的心头大患。他们不仅已经疲于应付，而且提心吊胆，担心日后留下对自己不利的证据。如此一来，是否将泯灭医生对于医学探索的精神呢?

　　众多医生如此苦闷地写着病历的同时，传统的病案管理也困惑颇多。

　　中日友好医院病案室的田红卫已经在病案室工作了二三十年。田红卫认为，电子病历是大势所趋，纸质病历终将被淘汰。田红卫向记者详细分析了纸质病历的诸多弊端，田红卫强烈希望电子病历能够尽快得以广泛应用，希望通过先进的技术应用能解决这些多年以来的老大难问题。

　　一是人力成本高。她所在的病案室负责住院病历，通常来讲，一份病历的归档要经过整理、质量控制、编目、统计、上架等几道工序，还有专人负责查找、复印等后续工作。中日友好医院有1300张病床，平均每天有200人出院，总共需要十七八人负责管理这些住院病人的病历;门诊病历的管理人员更多，大约需要三四十人。

　　其次是纸张成本高。“一份最普通的病历也得需要三四十张纸，如果按每份30张计算，每天200份病历，每天就得需要6000张纸。如果都改用了电子病历，则从微观上说，这是节约成本;宏观上则可以上升到绿色环保的高度。”田红卫说。

　　第三是“病历住房难”，而且愈演愈烈。病历所占据的空间越来越大，医院很难挤出足够的空间来收存这些病历。“虽然法律规定，门诊病历需要保存15年，住院病历要保存30年，但是现在很多医院对于过期的病历也都不敢扔。”田红卫表示，“很多医院都去郊区租一片库房，用于存放过期的病历，而且这种现象已经很普遍了。”中日友好医院是一家成立于20世纪80年代的年轻医院，“病历住房难”的矛盾还不明显，目前大约有三四百平方米的房间用于存放病历，但是随着时间的推移，“病历住房难”问题终究会显现出来。

　　第四是信息查找困难。存放病历的一个重要用途是用于医学研究，传统医学是以经验医学为主，现代医学模式则是在经验医学的同时倡导循证医学，要求临床医师进行有效的文献检索，根据证据解决临床问题。这就需要对既往病历进行查找、研究和分析，但是由于现有纸质病历的信息查找与检索困难，造成医生们都不愿意使用病历，这就在一定程度上影响了医学的发展。

　　第五是真实性、安全性与隐私性问题。纸质病历在这方面没有任何先进的手段可供使用，不仅很容易被篡改，而且安全性不高，很容易被人借阅拿走。电子病历则可以采用身份认证、权限设定、信息安全等技术手段，从而提高病历的真实性、安全性和隐私性。“在保证病历完整性和真实性方面，电子病历有巨大的优越性，电子病历有规范的结构，不容易产生疏漏;各种医疗文件都有当时的时间记载，甚至是机器的自动记载;一旦提交便成为‘不可改写’的文件，万一有人改写还可跟踪和追朔，有据可查。” 解放军总医院计算机室原主任、中国医药信息学会电子病历专业委员会主任任连仲认为，这不仅为保证“完整真实”做出贡献，还能够减轻医生和医院的压力。

　　第六是电子病历还能在一定程度上避免“大药方”，减少医患纠纷。几年前，哈医大二院的“天价医疗费”事件曾经引人关注，哈医大二院违反规定乱收费、违法违规伪造，并大量涂改医疗文书。“如果有规范的电子医嘱，如果有电子的‘每日清单’，如果有251医院那样的‘全程电子病历服务’，即便遗嘱中出现个别问题，也能及时发现，不会造成出院之后才形成重大纠纷，给医院酿成大祸。”任连仲表示。

电子病历合法性

　　不容置疑

　　有一些医院院长向《计算机世界》报表示，他们之所以对电子病历持审慎的怀疑态度，关键问题是纠结于电子病历的法律效力，一旦发生医患纠纷闹上法庭，医院担心由于电子病历不能成为呈堂证供而败诉。事实上，“电子病历不合法”这种观点只是人们的主观推测，从来没有在任何一个官方文件中出现过此类观点。

　　北京军区联勤部卫生部副部长、解放军二五一医院原院长王景明就发出了这样的疑问：“从来没有人说过电子病历是不合法的，大家为什么都想当然地认为它就不合法呢?”针对这样的疑问和呼声，《计算机世界》报曾在2009年12月8日举办了一次小型的研讨会，主题为“探寻电子病历的法律定位”。

　　就在《计算机世界》报举行的此次研讨会上，工业和信息化部信息安全协调司副司长欧阳武表示：“只要能满足如下三点要求，《电子签名法》就完全适用于电子病历。一是电子签名须由第三方CA认证机构进行监管，这样能在技术上保证病历的安全性和真实性;二是病历在责任主体之间交换时要有电子签名，也就是说，根据医院特有的业务流程，搞清楚在哪些地方需要电子签名;三是电子病历的所有要素都须符合卫生部的要求。”

　　2005年4月1日，《中华人民共和国电子签名法》正式实施，在法律层面上确立了电子签名的效力，规范了电子签名的行为，解决了电子签名的合法性问题，同时也为电子病历提供了法律依据。《电子签名法》规定，一些特定范围内的文书是不适用该法的，包括：“涉及婚姻、收养、继承等人身关系的文件;涉及土地、房屋等不动产权益转让的文件;涉及停止供水、供热、供气、供电等公用事业服务的文件;法律、行政法规规定的不适用电子文书的其他情形等”。由此可以看出，电子病历不在《电子签名法》的禁止性规定范围之内。

　　医生的签名是电子病历必不可少的一个环节，电子病历必须与电子签名相匹配。《电子签名法》第十四条规定：“可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。”究竟什么是“可靠的电子签名”呢?

　　根据《电子签名法》第十三条的规定，可以理解为：其一，电子签名在发放时应是经过身份核实的;其二，电子签名只能被它的所有者使用。如果他人使用，必须有电子签名所有者的明确授权才有效;其三，电子签名本身和它附着的数据电文应是有相应的技术保障其不能任意改动的。简单地说，如果一个电子签名是国家认可的电子认证服务机构(CA认证机构)所发放的数字签名证书，并且这个电子签名的操作是完全规范的话，那么这个电子签名就是我国法律所认可的电子签名，与签名盖章具有同等的法律效力。

　　就在那次研讨会不久，卫生部于2009年12月25日发布了《卫生系统电子认证服务管理办法(试行)》。关于电子病历法律效力问题的探讨和争论，也许就此尘埃落定。该管理办法将解决卫生信息系统在身份认证、授权管理、责任认定等方面的信息安全需求，也意味着卫生部对于电子病历的法律效力给予了直接的认可。有理由相信，经过行业主管部门的直接推动，电子病历迈过法律效力这个羁绊之后，会发展得更加迅猛和健康。

　　电子病历也是“一把手工程”

　　任连仲如此评价电子病历的作用：“电子病历无纸化存储是医院信息系统横通互联的关键，是实现数字化医院的核心和瓶颈。”任连仲认为，电子病历在技术方面涉及到的问题都是可以解决的，诸如存储、索引、查询、信息安全、隐私保护等，这些都不是制约电子病历发展的关键所在，问题的关键就在于医院管理者的观念和认知。

　　目前，真正实现电子病历的医院并不多，绝大多数医院采用并行的方式，有些医院只是实现了病历首页的电子化;有些医院虽然上线了电子病历系统，但并不能囊括所有科室，自然也不能把纸质病历丢开。

　　2007年，二五一医院开始实行病历无纸化存储，在业内引起强烈反响。“有媒体用‘引爆电子病历炸弹’来形容我们，我一下子站到了风口浪尖，很多同行说，二五一医院之所以能够实行无纸化保存，主要原因是院长胆大。”时任二五一医院院长王景明说：“我必须强调两点：第一，我不是盲目胆大，而是艺高人胆大;第二，说到底我是胆小的，我们一直在小心翼翼地为病人服务。”

　　王景明缘何既“胆大”、又“胆小”?

　　所谓“胆小”，是因为王景明要求医院向病人主动公开主、客观病历，让病人能够参与到治疗过程中，从而减少医患纠纷。在二五一医院，病人可以通过触摸屏查询到主、客观病历。其实，按照卫生部的要求，主观病历是不向病人公布的，二五一医院主动公开病历的初衷是：增加沟通、减少医患纠纷，让患者对自己的治疗过程、治疗风险有全面的了解。

　　所谓“艺高人胆大”，王景明解释说：“首先，作为医院院长要对政策和法规有全面的了解和深刻的认识，电子病历绝对是合法的;其次，要有强大的技术支持，现有的IT技术完全能够保障电子病历的安全性、真实性和隐私性，我们可以拿金融行业作对比，人家能够全部电子化操作，并且已经证明了很安全、很可靠;三是基于完善的管理规范，要有制度作保障，院长对病历质量心里有底，如果医生真正做到了以病人为中心，那么他就不存在修改病历的需求，在二五一医院我就要求医生不能修改病历。”

　　据二五一医院信息中心主任苏小刚介绍：“两年多来，全院已节约打印消耗超过100万元。病案存储占用的大量空间和维护费用也相当可观，全年直接成本的节约可达150余万元。”

　　如此看来，制约电子病历发展的关键问题既不是技术问题，也不是法律问题，而是医院自身的思想观念和管理体制问题。

　　不能否认，由于电子病历的信息内容复杂、信息资源时空跨度大、利益相关者众多、需要对传统的管理模式进行变革等因素，实施电子病历并不容易。但是，决定电子病历实施成败的前提与关键，却在于这一信息系统所固化的观念与制度设计。

　　2010年，公立医院改革步入深水区，电子病历自然被委以重任。在2月23日公布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中，明确提出“以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设，提高管理和服务水平”。电子病历无疑已经成为一剂提升医院服务和管理的良药。但良药苦口，医院必须有勇气解剖自我，正视不足、主动求变。

　　电子病历已经成为中国医院服务管理升级的必然选择，未来让电子病历真正发威的一定不是取决于信息技术，而是取决于蕴藏于其后的医院服务理念和管理思想的转变。

电子病历系统设计思路

　　要建立中国标准化、结构化的电子病历，应该根据中国的实际情况，借鉴美国和日本的成功经验和优点，研发和实施一系列平台和系统。它主要包括：临床数据中心、临床信息服务平台、电子病历集成浏览视图、计算机医嘱录入系统、标准化结构化的医疗文档编辑与管理系统、闭环医嘱管理系统、临床知识库管理系统、临床决策支持系统、受控医学术语管理系统、临床路径管理系统以及移动医护工作站等系统。

　　整体框架：构建一体化的医院信息系统集成平台，实现不同科室和系统之间工作流和数据的集成。建立以临床数据仓库和受控医学词汇表为核心，可长久存储和管理临床信息的医疗数据中心。建立一体化医护工作站，方便快捷地实现集成信息的一体化呈现。

　　系统集成平台：以IHE技术框架和互操作规范为基础构建系统集成平台，建立基于HL7和DICOM等标准的系统集成和交互接口，实现各独立系统间的工作流集成。建立标准化的临床数据仓库，实现临床信息的计算机可处理性。建立基于WebService的数据服务接口，满足临床诊疗和科研对于医疗信息的访问。

　　医疗数据中心：医疗数据中心是所有的医疗信息的存储仓库，也是电子病历的核心。既可以实现病人医学信息纵向的长期保存和管理，又可以实现不同专业、不同系统、不同业务流程中病人相关医学文档和信息横向的抽取、整合和归档。

　　功能强大的医护工作站：一体化的医护工作站具有住院医生工作站、门诊医生工作站、护士工作站、移动护士工作站、移动医生查房系统和病历讨论系统的功能，可以实现电子病历的结构化存储、数字签名、痕迹保留和模板录入的功能，同时提供统一的电子病历集成视图和数据集成浏览视图，达到协同工作、优化工作流程和提高医疗质量的目的。(文/ 南京军区福州总医院信息中心主任 陈金雄)

　　电子病历闯“三关”

　　电子病历在病案管理、防篡改方面的积极作用，仅仅触及冰山之一角。

　　从卫生部门最近一年多来的努力来看，其推进电子病历的决心之大、速度之快，为历史所罕见。其中，最突出标志性事件就是，2010年2月下旬，卫生部公布了中国首部《电子病历基本规范(试行)》，并且明确于今年4月1日起正式施行。

　　主管部门针对电子病历及其信息系统建设，密集出台一系列政策规章，推进电子病历的重要性不言而喻。但是，电子病历推进的成败，不仅取决政策法规的建设完善，更取决于不同医院个体、各级主管部门的理解和执行;不仅取决于信息系统的快速配套和完善，更取决于医院、社保体系等向公益性回归的深刻转变。电子病历在开局之初，就将遭遇三道难关。

　　首先，认识“不到位”。各级卫生主管部门、医院院长们，对于电子病历内涵的理解和重视程度，恐怕还远远不够。3月7日，卫生部医政司马旭东处长在上海举行的电子病历研讨会上坦言，目前就有一些院长对于电子病历的作用和价值“还认识不到”。换言之，电子病历的推动，首要需要有针对各级卫生主管、医院院长、医政科室的普及过程。单纯地依靠医院信息部门推动的电子病历应用，不可能有效加载医院管理的思想和灵魂。从这个角度看，电子病历必须是一把手工程!

　　第二，态度“不端正”。推进电子病历，根本目标是提升医院管理水平和服务水平，改善医患关系。《计算机世界》报记者了解到，目前一些正在实施电子病历的医院IT部门面临不小阻力。个别医院医疗部门、医生甚至要求新实施的电子病历系统为其留下可以随时修改的“后门”。如果医院院长没有排除万难的决心和气魄，电子病历系统的价值，也就不复存在。从这个角度看，电子病历切忌新瓶装旧酒!

　　第三，产品“不成熟”。推进电子病历，就是推进医院核心业务和管理的信息化。今后电子病历系统是医院的核心业务系统，其地位等同于今天的金融、电信用户的核心业务系统，片刻不可停顿。电子病历产品需要医院和供应商共同磨合、修炼。医院对精细化管理的需求程度，直接决定了电子病历的完善程度。集成了优秀思想的电子病历系统的广泛应用，无疑将促进医院管理水平的整体提高。电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，单单临床路径一项，内容就复杂无比。从这个角度看，电子病历必定是一场艰难的持久战!

　　电子病历炙手可热，但要将这种热度转化为良好的局面，还有很长的路要走。综观中国卫生信息化历史，业务需求才是彻底改写卫生行业信息化局面的催化剂: 从医院收费、住院每日清单到公共卫生领域在SARS之后的疫情直报。《电子病历基本规范(试行)》能否成为这样的催化剂?衷心祝愿电子病历一路走好!