作者：何雨生  
　　当前，中国的医疗卫生信息化和医疗改革结合两个最热点就是区域卫生化和医院的信息化。目前卫生部对于医改已经进入公立医院改革的攻坚阶段，过程中有两个关键点：一个就是临床路径，另外一个就是信息化。陈部长把临床路径和卫生信息化作为医改的两个最重要的抓手来提出，可见医疗改革进入目前的攻坚阶段，信息化所扮演的重要角色。

　　区域卫生信息化是和医改相结合，并在整个医疗卫生改革中发挥重要作用的一支。美国的区域信息化是在2004年由布什总统提出来的，由国会决定并准备在十年之内为每一个公民构建电子病历。当时美国政府的预算是十年内投资2000亿美金。总体上讲，区域卫生信息化和电子病历是要提高医疗效率，降低医疗费用，提高医疗质量，减少医疗差错，这也是我国医改的基本方针。

　　扎实四梁八柱

　　中国的医改十分复杂，与美国不同的是，我们首先要解决看病贵，看病难的问题。国内现行的医疗改革，尤其是在公立医疗改革采取一系列的措施以后，已经开始向国外一些发达国家靠拢，即投入巨资来建设国家的医疗卫生信息系统。具体来讲，我们国内医疗体制改革所讲的四梁八柱，其中信息系统作为医疗改革的八个体系的重要的环节，支持了四项改革最重要的任务，包括构建新的医疗服务体系、构建新的公共卫生服务体系和医疗保障体系，药品供应体系等。

　　进入2010年，就开始进入公立医院改革的攻坚阶段，最近卫生部的具体分工是这样的：由医政司来主抓全国的电子病历；由医管司主抓全国的医院信息化；由信息中心主抓信息化的技术问题，包括技术的推进。目前卫生部医政司正在编写电子病历系统基本功能规划，11月底准备向全国发布。同时，医政司也正在编写电子病历系统应用评审分级标准。而医管司和信息中心马上要启动修订原来医院信息系统的规范，紧接着还要做医院信息化应用实施的分级评价标准。所以，未来政府会采取一系列的法律法规，评审准入等等措施来推进国内的医院信息化。

　　现在卫生部正在向国家发改委申请“十二五”的医疗卫生信息化的资金，有接近800亿的预算来支持全国电子病历的建设。另外，科技部作为“十二五”的科研支撑项目，基本上是准备投入两到三个亿来支持医疗信息化的基础研究。

　　从全国层面来讲，全国的医疗卫生信息化和医改的结合也取得了很好的成绩。比如说像上海闵行区的社区医疗机构改革和结合就建立了很好的电子档案。同时做了很多健康管理的工作。尽管如此，全国的区域卫生信息化由于国内医改的不同步，很多方面依然还没有取得突破。比如大医院和社区医院的关系，叫做协同医疗。这种医疗模式目前没有很好的成功案例。只在一些地区也做了不错的尝试，比如福建、厦门把社区医院划归大型医院，形成医疗集团，这种医疗集团的信息化还是比较成熟。

　　推广临床路径

　　在电子病历区域共享领域中，技术已经不是制约其发展的首要问题，更重要的还在于业务模型不成熟，其次就是没有相应的激励机制。 医院信息化和公立医院改革，是医改对于公立医院改革的基本内容。现在从卫生部来讲，都在重点推广临床路径。所谓临床路径实际上就是医院为不同的疾病制订的相应的诊疗规划。这个规划的作用是要保证采用相对便宜的药品和治疗方案，以获得最好的医疗效果的一个计划。由此就派生了临床路径的方式。推广临床路径，就是希望通过构建临床路径规范临床行为，继而推广DRGs（疾病诊断相关分组）付费模式，改变医疗支付的激励机制。从看病贵看病难的角度来，目前我们的付费机制是医院主导，这就导致医院容易产生过渡服务。所以一般国内现在普通认为，希望能够将来采取DRGs或者类似DRGs的，包括人头费制等等，来改变过去的模式。

　　具体分析起来，临床路径作为控制医疗费用是很好的办法，国外有一些临床路径的使用方法是值得借鉴：一个病人住进医院的时候，医院要组织临床大夫，麻醉师、护士、大夫等等一起来为这个病人来治病。当时精算师就可以根据这个诊疗规划计算出这个病人在院的成本，然后和DRGs的费用以及医院已经制订好了的一些基本的临床路径去匹配。可见临床路径将来需要研究的东西非常非常多，而不是一个简单的规则。

　　基于循证医生的思路，推广临床路径的要点有二、一个是临床证据的应用，一个是获取。在这个过程中使用信息化是可以全程参与的。比如说现在有一些科研课题在做，希望能够通过结构化的电子病历来构建科研病例，就可以通过数据仓库记录来去帮助医生挖掘临床经验和临床规律。然后通过专家组织这些知识构建临床诊疗指导，临床知识库，临床入境并同时构建与其相匹配的系统，应用于临床，作为决策支持。这是一个完整的决策过程，我们现在的过程还基于动态全过程管理的思想化，现在医疗的质量管理，费用管理等全过程管理还处于研究阶段。值得注意的是在整个医疗过程中，中间的环节管理包括关键环节的识别和关键环节的KPI的分析。

　　临床路径的优势还在于对患者的有效看护。过去我们认为，一个护士从药房领出药来，就认为这个病人把药吃了。而在临床路径体系中通过移动计算的方式，是通过在病人床旁监控医护人员的过程来去做确认、执行等等这些全过程的监管，明显的细化了我们的环节管理，提高了治疗质量，减少了医疗差错，这也是医院信息化的重要方法之一。

　　另外，在推广信息化的过程中，我们明显的感觉到，信息化人员和管理人员之间应该怎样结合已经成为推广医疗卫生领域信息化的又一重点，也就是我所倡导的“IT政治学”，实际上就是对医疗卫生从业人员提出更高的要求。这一观点是希望医疗单位的信息化管理者能够从CIO1.0过渡到CIO2.0，更重要的是参与管理。尤其是在我们中国，很重要的是怎样真正理解管理层的需求，包括在IT项目管理和制度之间要求的更多是CIO做什么，CEO做什么工作，甚至要求企业的中层干部要有50%以上能够熟悉信息化。可目前我们中国的现状是，这些东西还达不到。所以我想通过IT政治学的角度，来给IT人员提供一种方式，一种能够把包括医院在内的医疗卫生单位中的中层和高层领导吸引进信息化的有效方法。