导语：实施西部医院扶贫项目三年以来，受益的医院不断增多。但是，西部医疗整体水平的改变，依然路漫漫兮。

　　医疗体制改革以来，从来没有哪一年像去年那样，医院体制制度被社会各阶层不断指责。引发这些指责其中重要原因是去年医疗事故的增多，相关调查机构抛出“医疗改革不成功”的言论和天价医疗费用等，这些事件暴露出医疗体制的不合理性，并且诸多问题多是发生在大中型城市。就当人们在关注医疗体制改革在城市的进程时，去年底卫生部部长高强的一席话反映了我国农村的医疗体制现状也不尽如人意，占我国大多数人口的农民也是看不起病。在我国中西部贫困地区，高强分析的农民看病难、看病贵五个原因同样适用。或者是在西部地区医疗问题只能加剧而不是减少，我国东西部经济不协调，西部农民的医疗水平更具有代表性。

　　自从我国提出“开发大西部”的口号以来，国家对西部进行了政策、资金、人才等一系列的扶持，卫生信息化也不例外。著名的“天使工程”中的一项就是针对西部医院实施信息化。尽管“天使工程”的出发点是从“输血”变成“造血”，项目本身也能够起到良好的局部作用，但是此项目相比较西部贫困地区医院的现状，包括信息化所发挥的作用，“天使工程”不过是杯水车薪，作用有限，从根本不能改变农民看病难、看病贵的原因。

　　12亿元缩水到1亿元

　　“天使工程”是由中国扶贫基金会发起，在国务院扶贫办公室、国家

卫生部、国家中医药局支持下共同实施的国家项目，全称是“中国西部医院管理支持扶贫项目”，简称为“天使工程”。项目目标是全面提高西部医院院长和主要管理干部的管理水平，切实改善项目覆盖区医院的管理设施。提高医疗水平的同时，有效控制西部医院的管理费用和医疗费用，减缓西部贫困地区“因病致贫”和“因病返贫”问题，促进救助贫困爱心的奉献与提高西部医疗保健水平的协同发展。

　　“天使工程”于2001年立项，2002年1月在人民大会堂召开新闻发布会正式启动。这对于我国西部大部分地区而言是一件好事，因为此项目计划覆盖我国近70%的面积和40%的人口，项目区包括西部及中东部地区十五个省(区、市)。西部地区十二个：内蒙古、四川、重庆、云南、贵州、广西、西藏、青海、新疆、甘肃、宁夏、陕西；中、东部地区三个：湖南湘西地区、湖北恩施地区、吉林延边地区。

　　我国西部大部分贫困县不仅仅缺乏资金，还缺乏人才和技术，后两项不是用资金能解决的问题。“天使工程”强调的是提高管理水平，提高服务意识，这比配置人才技术的作用更大。整个项目中，信息化投入所占用的资金比例占30%。但是信息化是整个项目其中的一个重点：计划要为1500家项目医院配置现代化的医院管理系统。从而能够在提高管理理念的基础上，配备先进的信息化管理武器，保证项目医院在成本控制、病人服务、医疗科研三个方面均有长足进步，切实提高医院的经营管理水平。

　　卫生部在启动“天使工程”第二年发布的全国卫生信息化发展规划纲要(2003-2010)中强调，要注重加大西部地区信息化建设投入力度，促进东部发达地区对西部地区的技术援助和对口支持。这也可以看作是对“天使工程”支持的一种姿态。整个项目中，卫生部作为指导单位，卫生部信息化领导小组办公室主任饶克勤作为项目指导委员会会长。项目组主任则由中国扶贫基金会会长王郁昭担任，毕竟这是由中国扶贫基金会发起的项目，也是帮助西部脱贫的项目。

　　在项目组织上，采用软性措施“管理培训”及硬性措施“信息化建设”双管齐下的方式，要在三年的时间内完成对项目地区1200个县的2800家医院的管理培训。2002年启动项目时宣称，计划投资12.8亿元。为西部12个省1200个县2800家县级医院培训院长，并为其中的1500家医院配置卫生信息化设备。项目美好的愿望是在3年项目实施结束后，西部地区的信息化装备率达到70%左右。

　　在三年后项目结束的今天来看，无论是项目投资资金数，还是实施信息化医院数量，距离初期的设想还有很大距离。据扶贫基金项目组相关的人士说，经过三年的投资，目前累计投资在1亿元左右。中国扶贫基金会的网站上显示，2001年到2002年的项目资金一共投入676.71万元(2001年的投资为540万元，2002年的投资为136.71万元)。也就是说在2003年到2005年，“天使工程”的资金投入在300万元左右。按照扶贫基金项目组的相关人士对1亿元的总额30%预计的比例计算，三年“天使工程”中对信息化的投入差不多3000万元。

　　除了资金与预计差距较大之外，信息化配置所实施的医院数量差距也很大。计划三年中有1500家接受卫生信息化配置，实际三年中只有100多家接受信息化配置资助。从1500家缩水到100家，这种差距实在太大。项目中，只有接受培训医院的数目完成了，总数达到2800家。

　　我国大部分三甲医院的信息化投资少则几百万，高则上千万，3000万元资金相当于一家三甲医院一年的信息化投资或者是信息化维护费用。而“天使工程”三年信息化投入只有3000万元，还要分到100多家医院，平均后一家医院的信息化投入只有30万元左右。按照项目投资的比例，“天使工程”占到整个项目40%的资金，其余的是医院自筹30%项目资金，并能争取到地方支持30%的项目资金。按照理想化的分配方案，受益“天使工程”项目一家西部医院的信息化投资大概在75万元。

　　为什么会有如此大的差异性？资金投入从12亿元缩水到1亿元？信息化基础设施受益的医院从1500家缩水到100家？扶贫基金项目组的人士说，项目组计划中的许多资金都没有实现，主要是指从社会上募捐的财物，这些是不可控制的，也是难以避免的。除了原本计划误差之外，项目组所不可控的因素太多。因为这毕竟是一个以“扶贫”为主的福利性项目，而不是营利性项目。“计划不如变化”，“天使工程”从一个美好的规划到三年后落差如此之大，令人反思。

　　先天三大不足

　　尽管三年中“天使工程”的落差巨大，但是不可否认 “天使工程”所取得的一些成绩。至少规划中2800家医院的培训已经完成。在今年开展的后续工作中，培训仍旧是一个重要的部分，而对信息化配置暂时告一段落，也是因为资金的原因。

　　按照项目组对信息化的规划来看，对受益医院配置的HIS系统包括基础系统、成本控制、电子阅览室、医生工作站四项。每一项目又细分了很多子项目，比如基础信息管理系统包括药品及费用管理两大部分，具体由西药库、中药库、门诊西药房、门诊中药房、急诊药房、住院中药房、住院西药房、门诊挂号、门诊收费、住院登记、住院收费、住院信息录入、住院结算、院长查询等。这些细致的项目适用于任何一个医院，对于中部医院而言更是雪中送炭，而非锦上添花。

　　项目划分细致是经过项目组调研得出的结论。根据项目调研小组抽样对595家西部医院的调查报告显示，西部医院严重缺乏现代化的管理设施，管理效率极为低下。调查结果显示，西部医院使用过电脑的干部只占总数的31%；建设了局域网有部分管理系统的医院只占全部样本的5%。原始低效率的管理手段不仅增加了管理难度，也增加了医院的费用负担。西部医院管理在成本与效益方面基本处于恶性循环的状态，这也是扶贫基金会在规划中需要对1500家医院配置信息化系统的重要原因。

　　针对西部医院的调查一样能够发现，信息化配置不足不是关键，关键还是在于医院管理发挥不了足够的作用，这两点又直接影响到西部地区的生活水平。项目组的调查显示，西部地区的贫困状况在很大程度上与其医疗卫生保健水平有关，西部地区农村家庭平均纯收入只占东部地区的48.6%，尽管西部的人均医疗费用已经比东部低40.8%，但医疗费支出与收入的比率，西部仍比东部高出19.38%。西部“因病致贫”或“因病返贫”的问题十分严重。

　　从整体来说，“天使工程”更看重对西部管理水平的提高，这也是为什么在三年中能将2800家医院全部培训到的原因。西部医院有数量较多的行政管理人员，管理干部已占员工总数的14.49%，但学历层次较底，硕士以上人员几乎没有，大学以上学历者只有13%。西部医院院长的专业构成以医药学专业为主，所占比例为92%，有管理专业背景的院长不到5%。低学历、不懂管理和管理队伍臃肿，已经成为制约西部医院发展的重要因素。经过“天使工程”的培训，已经能在这些方面有所改变。

　　卫生部部长高强在分析农民看不起病的原因，第一条就是认为卫生资源配置不合理。他说，我国的医疗卫生资源80%集中在城市和大医院，农村医疗卫生资源严重不足，条件差、设备少、水平低，农村缺医少药的局面还没有根本扭转。农民患病在当地难以得到有效治疗，要到外地、到大医院就诊，不仅造成了看病困难，也增加了农民的经济负担。

　　这种原因不是暂时的，而是由来已久，客观存在的事实。一个地区的医疗水平发展和当地的经济发展大致匹配，西部贫穷落后，东部沿海地区经济发达，这是我国整体的经济现状。在医疗配置中也离不开这个经济范畴，同样这种配置又影响到信息化的配置。信息化在医院中能够发挥手段，但是比起医院的基本配置而言，又怎么会先去发展信息化建设而忽略基本的医院硬件建设呢？对于西部大多数医院而言，信息化建设面临的困境和民营医院的困境几乎相似，第一点要发展，要生存。其次才能够谈到信息化建设。还有一个不同点之处在于体制不同，西部医院大多是公立医院，加上地理位置、人才等制约，建设信息化的意识也比民营医院差的很远。

　　并非灵丹妙药

　　信息化离不开经济以及社会的制约，这在西部医院信息化中已经有所体现。医院的信息化最根本的目的是提高医疗诊断水平，减少医疗事故，减少患者支出。如果一个地区的经济现状不尽如人意，社会关怀不够，那么医院信息化的目的也不能达到。西部医院大多数所服务的对象仍旧是农民，如果没有额外的支出，患病也不会轻易去医院治疗。社会大背景制约着西部医院的发展，这种背景下也就丧失了设立公立医院的初衷。西部患者平均的医疗支付水平并不高，所能依赖的保障体系也不完全，正如卫生部部长高强所说，农民缺乏基本医疗保障。目前我国已建立了城镇职工医疗保障体系，企业职工基本参加了医疗保险，但在农村还没有建立规范的医疗保障制度。目前正在试点的农村新型合作医疗只覆盖约20%的人口，而且筹资水平不高，保障能力不强。据2003年卫生部组织的第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病。一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的三分之二。

　　西部经济的贫困落后以及意识落后，西部农民难以享受到完善医疗保障体系，西部患者没有多余支出的医疗费用等，这些综合因素制约着以“扶贫”为目的的“天使工程”本身发挥不了多大作用，从根本上还是不能改变社会环境、现行

医疗体制之下的困境。以“杯水车薪”来形容“天使工程”的现状一点也不为过，这是站在医疗体制全局下考虑的，并没有否定“天使工程”的作用，尤其是信息化的带动作用。

　　“天使工程”三年的项目实施，的确也为西部医院带来了效益。以云南宣威市中医医院为例，这是一家公立的二级乙等医院，全院职工195人，病床160张。信息化项目建设内容包括医院信息门户，医院数据中心，各部门各科室的业务工作站，系统管理工作站，全院的网络系统，远程业务平台等。项目实施工程周期38天，共投资62万元(地方及自筹36万元)。具体的信息系统包括药品管理系统、物资辅料管理系统、门诊费用管理系统、出入院管理系统、病案管理系统、医嘱管理系统、护士工作站、成本控制系统等。宣威市中医医院院长李绍泽说，单纯从收入来说，实施当年，即2002年比2001年医院总收入增加45.52%，但总支出仅增加29.99%，净收入增加幅度明显。医院各项支出随业务扩大，均有不同程度增加，但由于管理系统的投入使用，物资辅料、办公费用等良好管理，相关支出却明显减少，甚至比上一年减少20%以上，为医院节约大量的管理费用。

　　四川省庐州市人民医院院长姚健在参加项目培训之后说，学习到很多专业知识，增加了与同行之间的交流，对医院的建设有借鉴作用。最重要的是，通过培训以及与西部医院同仁的交流，现在对医院的信息化建设有了比较清晰的认识，以后在信息化建设中就不会盲目投资了。

　　姚院长的这些话代表了大部分受益“天使工程”信息化配置管理层的意见。“天使工程”对加快医院改革和发展起到很大的促进作用，信息化支持是其中的一部分，关键还在于能够改变大多数医院管理者的思想意识，使之能够提高管理水平，从大局出发，利用好信息化手段，发挥出西部公立医院的作用。甘肃省会宁县人民医院院长权国玺说，我们很需要科学的信息管理系统来提高管理水平，“天使工程”是国家大型扶贫项目，在项目建设资金上医院又得到了国家和地方政府的资助，使医院能相对轻松的实现从传统管理到信息化管理的跨越。

　　在“天使工程”受益的100多家医院中，大部分都会使用信息化设备。但是，不可否认的是有些医院并不在乎信息化设备，也并没有使用信息化设备。中国扶贫基金会的相关人士说，在西部医院中，有些院长的意识还存在误区，认为没有信息化一样能够接纳患者正常营业，有了信息化又有什么作用呢？除了这种观点之外，还存在一种问题，就是配置的信息化设备仅仅是一个摆设，不能够发挥作用。一方面是医院的管理层意识欠缺，另一方面则是医院不知道如何用，人才短缺。在这种背景下，信息化设备需要维修，升级的时候，有些医院索性就不再使用了。对于这种现象，中国扶贫基金会“天使工程”项目组的成员也比较无奈，他们表示能将硬件配置已经不错了，不能将所有比如资金、人员等都配备齐全。能让信息化发挥出作用，关键需要医院的意识提高以及自我解决困难。

　　除了使医院直接受益之外，“天使工程”的另外一个效益则是间接地改善西部农民医疗水平。云南宣威市中医医院说，除了降低药品和医疗项目的收费价格之外，医院把各个岗位结余出的工作人员组织起来，进行基本的医疗知识培训，在门诊增设患者咨询导医服务，方便患者。同时派他们与医生一起下乡巡诊，让农民在田间地头就能看病，极大地方便农民患者，不仅由于较早得到治疗，显著提高贫困农户的疾病治愈率；还为贫困农户节省了大量的就诊费用，从几个方面救助贫困。多次下乡培训乡村医生，让农民享受高水准的农村保健。

　　尽管“天使工程”已经发挥了巨大的作用，体现了直接的经济效益和间接的社会效益，但是对西部整体的医疗水平而言，“天使工程”的作用有限。“天使工程”更多发挥的是一个带头作用，希望提高医院管理层的意识，利用信息化手段服务广大患者。如果想要从根本上改变农民看病难、看病贵等现象，不从医疗体制上进行改革，那么单纯的指望类似“天使工程”这样的公益性项目，还是沧海一粟。