一、中国医保信息化发展历程

2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌成立，在医保基金监管、医保标准化等方面，对医保信息化提出了新的要求。2018年8月，国家医保局召开医保信息化业务标准专家座谈会，部署制定统一标准；2019年3月，确定天津、河北等16个省(直辖市)为医疗保障信息化建设试点地区；2019年6月，“医保业务编码标准动态维护”上线试运行；2020年，我国初步建成便捷高效的医保信息系统；2021年是全面深入标准化规范化建设的一年，“十四五”期间，我国将形成全国医保标准清单，医保信息化建设将逐步完善。

我国医保信息化发展历程

资料来源：公开资料整理

二、中国医保支付改革进程

从1998年城镇职工基本医保正式建立开始，我国逐步建立了新农合制度，建立了城镇居民医疗保险，又整合成为城乡居民医疗保险，逐步实现了参保人民全覆盖，医保基金收支规模不断扩大，医疗保障能力显著增强，就医需求得到有效满足。2018年国家医保局成立，2019年5月，国家医保局启动DRG付费试点工作，发布了30个试点城市，标志着以国家医保局为主导的DRG支付方式改革拉开帷幕。

我国医保支付改革进程

资料来源：公开资料整理

三、数字医疗产业链

数字医疗是把现代计算机技术、信息技术应用于整个医疗过程的一种新型的现代化医疗方式，是公共医疗的发展方向和管理目标，包括上游医疗器械和药品厂商、中游服务机构和下游医疗的完整产业链。

数字医疗产业链

资料来源：公开资料整理

四、中国医保信息化行业市场现状分析

1、卫生总费用及占比GDP

近年来，我国的卫生总费用稳步提升，医疗规模不断扩大，医疗卫生费用在国内生产总值中的占比也不断提升。受新冠疫情等一系列社会因素的影响，根据卫健委发布的《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2021年我国的医疗卫生总费用在GDP中的占比为6.7%，全国卫生总费用初步推算为75593.6亿元。

2016-2021年我国卫生总费用及占比GDP情况

资料来源：卫健委，国家统计局，华经产业研究院整理

2、参保人数

近几年我国医保行业处于稳定增长阶段。截至2021年底，我国基本医疗保险参保人数达13.64亿人，参保覆盖面稳定在95%以上，其中参加职工基本医疗保险人数35422万人，比2020年底增加967万人，增长2.8%。

2018-2021年我国基本医疗保险参保人数

资料来源：卫健委，华经产业研究院整理

3、城乡居民基本医疗保险基金收入与支出

截至2021年底，我国城乡居民基本医疗保险基金收入9742亿元，同比增长6.9%；支出9148亿元,同比增长12.0%，受就医恢复和新冠病毒疫苗及接种费用保障支出影响，2021年城乡居民医保基金支出同比增速高于收入同比增速，年末累计结存6712.30亿元。

2016-2021年我国城乡居民基本医疗保险基金收入与支出

资料来源：卫健委，华经产业研究院整理

4、数字医学服务市场规模

在宏观政策的引导下，随着科技进步、资本入场、加之疫情催化，中国互联网医疗将进入高速发展阶段，市场将迎来新的机遇。据统计，近几年我国数字医学服务市场规模增长迅速，截至2021年末，我国数字医学服务市场规模达4005亿元，预计到2022年达5569亿元，有望带动公司数字医疗、数字医药及数字医保“三医联动”同时发展。

2016-2022年我国数字医学服务市场规模及增速

资料来源：公开资料整理

5、重点企业

国新健康成立于1987年，从事医保服务业务十余年，积累了丰富的产业经验，截至目前，业务覆盖26个省份（直辖市、自治区）的190余个医保统筹区，并覆盖了20多万个医保定点机构，服务6亿多参保人，覆盖医保基金规模超过10000亿元。据统计，截至2021年国新健康数字医保业务收入1.37亿元，同比增长21.73%，占比营业总收入比重为54.40%。

2019-2021年国新健康数字医保收入情况

资料来源：公司公告，华经产业研究院整理

自国家推进DRG试点改革以来，国新健康率先实现国家医保局CHS-DRG方案落地，并在金华、合肥、南平、佛山等五十多个地区，以及广西、贵州、浙江、山东等省份落地DRG项目，在“十三五”试点阶段，国新健康DRG业务市场占有率保持领先。此外，国新健康已为新疆阿克苏地区、德阳、邢台、宿州、东营等10余个试点城市提供DIP服务，以及成都、湛江等非试点城市，快速拓展DIP市场。随着DRG/DIP付费方式改革加速推进，国新健康有望凭借在医保基金监管领域积累的渠道优势以及在试点过程中积累的产品和技术优势快速扩大市场份额，带来较大的收入弹性。

2021年国新健康部分DRG/DIP中标项目信息

资料来源：采购网，华经产业研究院整理

五、中国医保支付改革现状分析

1、DRG

疾病诊断相关分组（DRG）是20世纪70年代美国学者研发的一种管理工具，主要应用于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费管理。目前，DRG支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。

目前国内DRG支付以《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》作为主要发展依据（以下称《规范》）。《规范》在综述国外不同国家和国内不同版本的DRG的主要做法和经验的基础上，主要针对DRG分组和付费技术进行了表述，针对国内医疗系统的特点提出了本土化的应用模式。

DRG分组思路

资料来源：公开资料整理

DRG分组过程可分为3步：首先，按照患者疾病诊断分入26个主要诊断大类;其次，根据对患者所采取的治疗方式，即手术、非手术操作、保守用药进一步分入376个ADRG组(包含167个外科手术操作ADRG组、22个非手术室操作ADRG组、187个内科诊断组);最后，根据患者个体差异，如年龄、性别、并发症和合并症严重程度等最终分入约600～800个DRGs。

DRG的分组方法

资料来源：公开资料整理

2、DIP

按病种分值付费（DIP）是我国原创的医保支付方式，是我国医疗大数据长期积累和技术快速发展背景下，对区域总额预算、按病种付费和点数法等医保管理理论方法的继承发展和创新应用。

DIP目录库是完整的、系统的应用，根据数据特征聚类可分为主目录与辅助目录，以主目录为基础、以辅助目录为修正，共同构建既能反映疾病共性特征又能兼顾个体差异的客观标准目录体系，具体框架如下图所示。主目录以大数据形成的标准化方法凝练疾病与治疗方式的共性特征，反映诊断与治疗的一般规律，是DIP的基础，可基于病例数收敛形成核心病种与综合病种，并以共同数据特征逐层聚合形成分级目录，支撑从微观支付、监管到宏观预估、调配的完整应用体系；辅助目录以大数据提取诊断、治疗、行为规范等的特异性特征，其与主目录形成互补，对临床疾病的严重程度、并发症/合并症、医疗行为规范所发生的资源消耗进行校正，客观拟合医疗服务成本予以支付。

DIP目录库总体框架

资料来源：《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》，华经产业研究院整理

3、APG

门诊病例分组（APG）是病例分组系统的一种主要模式。APG主要根据疾病类型、治疗方式、费用消耗对门诊医疗服务进行分类，通过对不同类别的病组计算其平均医疗费用，形成相应的病组点数，来反映门诊服务量，门诊基金按照服务量进行分配。

APG分组

资料来源：《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》，华经产业研究院整理

六、中国我国保信化建设发展趋势

1、地方医保信息化建设将进一步加强

目前国家、省级两级医保信息平台框架已基本建成，但是基于信息平台的各项服务是否能抵达基层，为参保人、医保定点医药机构、医保经办机构提供便利，还有待进一步落实。当前各地区医保信息平台建设进度不一致，进度较快的省份医保信息平台已上线运行，进度较慢的省份部分项目还在招标筹备阶段，我国医疗保障信息平台是由国家级以及省级信息平台共同组成的“一盘棋”格局，地方信息平台建设的落后将制约国家平台相关功能实施。

未来一个时期，我国医保信息平台建设的主要工作是加强地方医保信息平台建设，促进医保信息化建设与服务下沉。一是要总结好部分标杆地区建设经验，以点带面，促进全国各省级医保信息平台建设；二是要坚持标准先行，各地区在系统建设中应进一步贯彻执行相关标准，确保最终数据互通共享；三是要结合当地实际合理推进医保服务应用落地，牢牢把握已有功能“应用尽用”、差异功能“能配尽配”、特色功能“最小必须”原则，确保技术路线统一、技术平台融通及技术能力共享；四是要加强安全建设，制定相关安全技术标准与规范，建设平台安全管理规章制度，加强网络安全防护，注重数据隐私保护，确保数据全流程安全可靠。

2、“互联网＋医保服务”便捷化

虽然越来越多参保人已激活医保电子凭证，然而从13.61亿的参保总人数看，目前激活数量占比不足参保人数量的50%，使用相关服务应用人群更少。下一阶段应当进一步推进医保网络全面覆盖，加强横向信息互联互通，利用“互联网＋”助力医保便民服务便捷化。在确保医保基金安全前提下经办机构要简化办事流程、创新经办模式，大力推广线上自助式服务，使医保公共服务不断优化升级。通过信息化、标准化优化异地就医服务，使异地就医备案手续和流程更加简化。大力开发医保大数据应用场景，通过大数据分析结合智能识别技术，为各类参保人群定制个性化医保服务包，及时推送服务信息，实现医保精准服务。加强医保信息服务宣传与指导，推动基于医保信息平台的功能与服务下沉，让改革成果更多、更好地惠及公众。

3、医保服务管理精细化，监管智能化

医疗保障基金是广大人民群众的“看病钱”“救命钱”，但医保基金使用的主体较多、链条较长、监管难度较大，如何确保医保基金使用安全性、规范性和有效性是当前医保现代化治理能力提升关注的重点问题。大数据、互联网、人工智能等平台工具和新兴技术手段将成为实现医保管理精细化、监管智能化、医保治理能力现代化的重要推动力。构建统一医保信息平台为医保精细化管理提供数据基础，大数据、人工智能等新型信息技术则是提升医保监管智能化水平的重要手段。可以预见，当医保信息平台基本建成后将进一步深化医保支付方式改革，开发基于平台数据的精细化、智能化监管决策系统将成为信息化建设、医保治理能力提升的关键。

原文标题：2021年中国医保信息化行业市场现状分析，医保服务管理朝精细化、智能化方向发展「图」

华经产业研究院对医保信息化行业发展现状、行业上下游产业链、竞争格局及重点企业等进行了深入剖析，最大限度地降低企业投资风险与经营成本，提高企业竞争力；并运用多种数据分析技术，对行业发展趋势进行预测，以便企业能及时抢占市场先机；更多详细内容，请关注华经产业研究院出版的《2022-2027年中国医保信息化市场全景评估及投资规划建议报告》。（华经情报网）