这场改革直接关系二级医院的未来命运。

　　8月9日，北京市委召开常委会，顺利通过了《关于加快发展社区卫生服务的意见》（下称《意见》）。
 

　　《意见》指出，北京将卫生服务中心、特色专科医院及以老年病、慢性病康复治疗为主的医院转型，部分综合实力较强者可发展为区域医疗中心。

　　最后期限被锁定在2008年6月底前——北京市要求二级医院在两年内完成转型。

　　这项改革意图在北京市122家二级医院内部发酵，引起多种声音。最近，北京市城八区重点二级医院40多位院长自发聚集在北京郊区，共同探讨他们不确定的未来。

　　新医改方案确定两级双向模式

　　此份《意见》主要围绕构建“小病在社区、大病到医院、康复回社区”这一主流就医模式展开，未来北京的医疗卫生服务体系将由社区卫生机构、区域医疗中心和预防保健机构组成。

　　在功能分割上，社区卫生机构主要提供健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病诊疗服务；区域医疗中心是以治疗为中心，开展疑难重症的诊疗和急诊急救服务，为社区卫生机构提供技术支持；预防保健机构则面向群体，对辖区内预防保健进行业务管理、指导、监测与评价。

　　因“区域医疗中心”仅指向城市大型医院、专科医院和农村地区的区县级医院，“预防保健机构”也只限于市区县疾控、妇幼保健和精神卫生机构，传统意义上的城市二级医院将不可避免地被架空。

　　对其“出路的选择”，北京市提出，到2008年前现有二级医院要在区域卫生规划指导下，逐步向社区卫生服务中心、特色专科医院或以老年病、慢性病康复治疗为主的医院转型，部分综合实力较强者可发展为区域医疗中心。

　　这恰好迎合了卫生部提出的“建立两级双向卫生服务体系，社区卫生服务机构与大中医疗保健机构分工合作”的总体思路。

　　“我们改革的核心就是运行机制，而运行机制的核心是收支两条线，简单地说，就是吃皇粮。”北京市卫生局常务副局长梁万年称，现阶段北京市先对市、区两级卫生部门所属的社区卫生服务机构实行收支两条线管理，其使用的药品和医用耗材将在政府集中采购后，执行零差率销售。

　　此举的基本初衷有两个，一是彻底切断社区卫生机构个人收入与业务收入的联系；二是通过压低社区卫生服务的费用发生额，扩大社区卫生机构与大中型医院的市场比较优势。

　　“届时，老百姓看同一个常见病，如果到社区去拿药，最少要便宜30％，最多可能要便宜40％—50％。”作为对此的补偿，北京会按照政府购买服务的原则，对社区卫生机构的药品零差率、公共卫生服务等项目予以补助，其员工待遇也将由财政给予必要保障。梁万年透露，北京今后对社区卫生服务机构固定的财政拨款额度是每人每年4.1万元，其中，3.5万元为工资福利，6000元为奖励。

　　多数人预言，有政府撑腰后，社区卫生必然迎来自己的春天，而未来医疗市场的格局也会因此重新洗牌。但也有少数人对此表示了怀疑：如果把这笔帐单按时间顺序一直开下去，财政部门到底还能坚持多久？

　　以朝阳区为例，按“每1万人配备3名全科医生、4名社区护士、5名预防保健医生，其他如专科医师、管理人员、后勤保障人员，原则上不超过社区卫生服务人员编制的30％”的标准，该区260万常住人口至少要配备全科医、护、防人员3120名，加上应配备的其他人员1337名，两项合计，共需社区卫生服务人员4457名。如每人每年财政拨款4.1万，仅朝阳区就将需要1.82亿元。这其中还不包括更大额度的“药品零差率、公共卫生服务项目”补助。根据测算，全市现有社区卫生服务机构实行零差率销售后，每年可直接向群众让利2.78亿元。如果政府照单全付，这个算术相加的前景还将大幅度膨胀。

　　政府部门对可能面临的资金风险似乎并不特别担心。他们意图是，在不增加总量基础上，进行内部变量调活，即只是在内部注资结构上进行了一次“大翻盘”。

　　梁万年坦陈，“今后，政府财政投入的重点会放在社区和农村，你要再投向大医院和二级医院，这种概率几乎是不可能的了。”因此，格局调整后，绝大多数的财政资金会流向两极，尤其是流向基层卫生机构，而处于“中间地带”的多数二级医院将势必面临财政“断奶”的威胁。

　　二级医院面临两年淘汰赛

　　二级医院院长们似乎从来没这么紧张过。

　　9月6日，北京九华山庄16区88会议室，40多位城八区医院院长们自发地围聚在一起，足足热议了一下午，预定的沙龙晚宴也一推再推。

　　“现在，我们急切地想找到出路，来这里讨论的几乎也都是有生存压力的二级医院。”崇文区一位不愿具名的二级医院院长向记者透露，为使该讨论更加有的放矢，会议召集人先播放了一段梁万年在8月31日某院长论坛上的一段讲话光盘，核心内容便是“二级医院今后怎么办？”

　　梁万年称，在政府态度上，城市和农村肯定不一样：10个远郊区县的二级医院肯定要保，而且要努力地把它们打造成区域医疗中心，这样它们才能解决一些疑难病种，成为该区域的人才、科研基地；“城八区的二级医院出路就不是唯一的了，但也绝对不是现状的管理——他们在三级之下，一级之上，核心竞争力几乎缺失，所提供的服务要么被三级医院全做了，要么被一级医院全做了，这就逼着他们必须要转。”

　　垂杨柳医院院长何兴图在会后总结中预测，北京8个城区，除朝阳、海淀等跨度较大的区域外，每区恐怕只能保一家实力较强的二级医院作为区域医疗中心，剩下的如不能尽快转型，最终都可能被市场淘汰。

　　专家认为，城市二级医院的危机其实早在上世纪80年代后就已经显现。当时，受疾病谱变化和医保覆盖面降低的影响，原有“划区医疗，逐级转诊”，城市街道卫生院、区医院、市医院相互支撑，各供所需的医疗体系已变得名存实亡，患者们纷纷涌向“高精尖”的大医院和“便捷、省钱”的街道卫生院。以区医院、企业医院为主体的城市二级医院，“方便不如社区门诊，整体实力不如大医院”，被逐渐冷落于人们的视线之外，成为夹缝求生的“特殊群体”。

　　但真正被推向生死“临界点”，却在城市医疗网全面改造的当下——首先，政府的本意就是要通过资源调整挤掉二级医院，让社区卫生机构和区域医疗中心直接对接；其次，原本就不充沛的财政拨款再度被削薄，这就迫使二级医院必须自谋生路苦度“饥荒”；第三，“吃皇粮”、“零差率”，将“羞答答的玫瑰，静悄悄的开”的社区卫生机构，突然间诠释成“主流势力”，而政府的政策倾斜，又将使各区域的医疗中心强者弥强。来自农工民主党西城区委的调研显示，目前，该区区属医院（绝大多数为二级医院）所占份额已处于从属地位，门诊量为市级医院的1/3强，住院量为市级医院的1/7，且多数陷入亏损。

　　而社区的药价大幅下压后，短期内可能仍有部分百姓到二级医院看病，去社区拿药。但最终，“老百姓还是会被吸引到社区去。”梁万年特别警告说，“今后，社区医院的服务模式会发生很大改变，由传统的和二级医院无差别的服务，变成有差别的服务。特别是对常见病、慢性病而言，他们会在公共卫生、临床医疗、保健康复方面更强调健康管理的连续性，这种服务模式上的差异，也会对二级医院产生重大冲击。

　　据统计，北京市纳入医保定点的二级医院共有122家，其中有56家分布在城八区内。这些医院经过20年生存磨砺后，除少数已成为经验丰富的老玩家和灵活大胆的挑战者外，多数都要经历一场事关生死的淘汰赛，而政府留给他们的准备时间仅有两年。

　　两年内，城市二级医院究竟有多少出路可供选择？每天都接到二级医院咨询的梁万年给出了4种参考答案：（1）下沉为社区卫生服务中心；（2）有条件的可根据区域卫生规划的需要，向区域医疗中心转化；（3）有专科特色的，也可以转成专科医院；（4）既不能转成医疗中心，又不方便下沉到社区的，“就剥离出一部分做社区卫生服务中心，剩余部分则考虑从事康复护理和老年病业务。”

　　“除这四种外，还有一些途径，比如被三级医院托管、兼并，乃至走市场化道路。但是从政府层面来说，还是鼓励二级医院进入社区。”梁万年说，至于是完全转，还是部分转，主动权在医院那里。

　　“我们并不是要把二级医院挤得什么空间都没有，但是城市医疗服务体系必须变为两级。不能说，两级医疗网建成后，你还是二级医院，还提供这样的服务——这是我们下决心要改变的状态。”

　　“骑墙者”的两难

　　北京市政府的初衷也许没错，然而一旦操作起来却问题重重。

　　记者多方求证后得到的信息是，北京市二级医院到目前为止，尚没有一家沉入社区。而原定以“红头文件”下发的《意见》也摆在市卫生局的案头上，至于区县一级的具体改革方案，还要等待各方论证的最后结论。

　　如何下沉？二级医院人才、设备、场地、专业等因素与社区卫生服务中心很难“兼容”，如果下沉，就意味着二级医院必然要在诸多因素中作出取舍：哪些该留，哪些该转，哪些该放？很明显，在上面未给出明确指令前，谁都不愿意贸然行事。

　　“我们现在有470多位在岗职工，如果转成社区卫生服务中心，按政府规定的配置标准，只需80人就足够了。那剩下的400位职工将如何安置？另外，多余的床位、设备设施又该如何处理？”谈到下沉，朝阳区第二医院院长王洪斌一脸茫然，这种心态在同类医院中颇具普遍性。

　　另一个让二级医院不能释怀的担忧是“下沉之后的财务持平能力”。

　　北京朝阳门社区卫生服务中心的窘境可以证明这一点。来自该中心提供的概算显示：目前中心职工的平均年薪在2.5万左右，每年的工资总支出在600万左右，一年的职工医疗费在100万以上，再加上硬件设备，一年的总支出将近2000万元，但是每年财政拨款也仅仅400万元左右，约占中心总支出的20％，剩余的就要求中心自行解决——在“零差率销售”和“收支两条线”的双重约束下，中心不假外力独自弥补财务亏空显然已经不现实。

　　之前，卫生部在新出台的《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》中也传达出明确的信号：各地政府要把社区医院的服务项目完成情况、居民满意度、居民健康指标改进等列入考核范围，并根据综合考核评价核拨补助。即：补助经费与服务效果挂钩，做得好的社区多补、做得差的少补甚至不补。可见，“收支两条线”并非真正意义上的“吃皇粮”，这让原本就对“下沉”心存顾虑的二级医院更加畏首畏尾。

　　对比之下，多数二级医院院长们似乎更青睐于“向上走”和向特色专科转型，同时将已有的社区卫生服务站剥离出去。但这一愿望实现的前提是“必须获得政府支持”，而实施起来相当难。

　　“如果往上发展成三级医院，我想有些能挤进去，有些还挤不进去，起决定因素的，还是政府能否支持你挤进三级医院，既有经济的保证，又有政策的保证，给你无限的绿灯，让你畅通无阻。做特色专科其实也一样，关键是政府给不给机会让你转型。”在刚刚结束的城八区医院院长沙龙上，北京和平里医院院长张明的一席话得到了与会者的广泛认同。

　　作为局外人，我们很难准确预测“馅饼”最终会落到哪些医院头上，但可以肯定的一点是，“机会总会留给有准备的人”——医院的发展底蕴、对政府的公关能力，包括机缘成分，可能都在起作用。如果把这看成是二级医院与政策下一个博弈的目标的话，那么垂杨柳医院和北京市二院的经验应该是一个不错的启示。

　　个案之一：北京第二医院：布阵老年市场

　　《中国医疗前沿》杂志10月号

　　文/张智慧

　　在北京宣武门街头问路，提及“西城区老年医院”，应者茫然，但说起它的另一个名字——北京市第二医院时，几乎所有人都能立即指出方向——顺手望去，一幢红褐色大楼在低矮民房的拥簇下格外醒目。

　　“那是我们医院刚建的新楼，今年年底或明年年初就能正式投入使用。”刚从工地上下来的北京市二院院长高尔勤告诉记者，因为新楼基建未完，医院的住院业务已暂时中止，门诊也迁到了东绒线胡同。

　　这是一家拥有61年历史的二级甲等医院，其前身是“北平市立第二医院”，1950年改为现名，1959年被划归西城区所属，5年前刚刚增挂“西城区老年医院”的牌子。

　　高尔勤称，这个在建的翻扩建工程正是为配合北京市二院向老年医院全面转型“量需定制”的。

　　幕后推手

　　高尔勤认为，之所以走老年病路线，主要是面临的人口老龄化趋势和市政府为民办实事的初衷。

　　据资料显示，截止到2000年，我国60岁以上人口已占总人口的10.6％，且以年均3％的速度快速增长。比较而言，北京市的增幅更加迅猛，从8％到10％，全国需要15年，北京仅用了5年。如此就意味着将有越来越多的人进入慢性非传染性疾病的高发期，来自2002年的统计显示，北京市老年人慢性病患病率高达71.4％，比全国平均水平高出19.6％。

　　为保证“老有所医”和尽快实现WHO提出的“健康老龄化”目标，建设老年医疗保险体系成为了“十五”期间我国卫生工作的一个重点。在此背景下，老年健康事业也被纳入到北京市卫生行业的发展规划中。

　　2001年，北京市政府为百姓所做的60件实事之一，就是在全市每个城区选择一家基层医疗机构转建成老年医院。从2001年9月开始至今，北京市陆续开办了10多家老年医院，这些医院绝大多数并不是新成立的，而是以各城区原有的综合性医院为基础，实施老年无障碍通道等设施改造后，再增挂一个“老年医院”的牌子。因此，所谓的老年医院，其实是附属在各家医院法人名称后的第二称谓。

　　期间，西城区包括市二院在内，曾有多家医院提出了转建申请。“我们的考虑是，西城区是中心城区，医疗资源相当充裕，像人民、北大、协和（邮电）、儿童、阜外、安定、积水潭等大医院，都在这个地带集中。在这种情况下，我们一、二级医院只能错位经营，干别人还未涉足或不想涉足的领域。”高尔勤说，

　　区政府最后确定了市二院。随后，“市里的200万拨款和区里的几十万元匹配资金”如期打进了市二院的帐户，但要求是，“医院内环境要适合老年就医，保证全程无障碍；医院的医疗技术、专业设置都要围绕老年常见病、多发病的诊疗要求作出相应调整。”

　　用这笔钱，市二院完成了一期工程的装修改造，并通过了市卫生局专家组的验收。这年年底，历经数月筹备的“西城区老年医院”终于揭牌营业。

　　挂牌，还是挂红灯？

　　对于挂牌之后的市场需量，高尔勤一直报以乐观姿态。

　　据北京市老年病治疗研究中心提供的资料显示：截至2000年，北京老年人口已增至188万，其中，超过1/4需要住院的老人因无床位或住院费太贵不能住院，66.3％的老人因看病手续繁琐而自己买药吃。

　　“尤其是一些慢性病的老年患者，常常伴有很多并发症，但三级医院住不进去，一级医院又不能解决问题，这就给我们这样的二级医院预留了较大的市场空间。”高尔勤说。

　　在另外一个层面，三级医院主要是解决疑难重症，开展高精尖技术。出于利益考虑，他们多愿收治“急性期”患者，对于半身不遂、糖尿病等“只能改善，不能彻底治愈”的患者则普遍缺少积极性。

　　“大医院最关心的是床位周转率，而非使用率。”高尔勤解释，急性期患者一般15天就能出院，待新病人进来后，医院又能做全套检查。半身不遂患者则不然，治疗期一过，每日就只是床位费和护理费。当这类老年患者被大医院“强制转出”时，以康复见长的老年医院便又多了一块“看得见”的蛋糕。

　　而接下来的悬念只是，谁能成为这块市场的真正主宰？

　　有关方面介绍，截至2004年底，全市共新改扩建了17所区级老年病医院，其中，多数为二级医院规模。但增挂老年医院牌子后，虽然形式上有了一些改观，也是换汤不换药。不仅没有招睐到更多的老年患者，反而因为多挂一块牌子，屏蔽了众多“老顾客”，使得门诊量出现下滑。

　　高尔勤对此虽未透露具体的数字，但也未就该状况提出质疑。她只是强调，在老年病医疗领域，市二院和一级医院相比还是有明显优势的，“比如人员构成，我们医院全都是本科以上的毕业生，而一级医院因为专业发展和职称评定等因素的制约，很多本科生宁可做医药代表，也不愿到一级医院当大夫。因此与一级医院比较，我们更有潜力去研究老年人的医疗保健问题。”

　　高尔勤认为，老年医院现在最重要的就是转型到位。首先，要围绕“稳定期”老年患者的治疗开展工作；其次，重点发展康复业务；第三，在一些复合病症上，发挥医院的综合治疗优势。

　　所谓“综合治疗优势”，高尔勤的解读是，“三级医院普遍分科较细，同是内科医生，我只看心内，你只看呼吸，他只看消化，就整体措施而言，对于复合病症的治疗效果并不是特别好。而我们医院因为临床特点决定，虽然也分科，但那只是定方向，并不作完全划分，所以我们的医生更像是全科，在面对复合病症时，其治疗能力某种程度上可能比三级医院的医生还要强。”

　　按照医院目前的状况，高尔勤给自己制定了一个远景目标，就是在未来5年内，“创亲人式服务品牌，建享誉京城的老年医院”。言外之意，市二院不仅要向老年医院全面转型，更要把触角伸遍全市。

　　转型后下一步

　　“其实，在一期改造完工后，我就提出了二期改造的设想。”高尔勤说，“因为当时我们只有60张床位，业务用房是50年代的建筑，都已成危房。别说要服务全市，就连本区老年人的医疗需求都满足不了。”

　　据高尔勤介绍，此项工程主体建设总投资为1.2亿，其中，医院通过置换，自筹了4800万，余下的都由区政府协调解决。除建设资金外，该工程后期设备的配套资金也要按1比1比例投入，但考虑到财政过于紧张，区政府最后只同意划拨6100万的设备款。

　　“现在我们正在做内装修，设备采购也进入到招投标阶段。按目前的工程进度，今年年底或明年年初，老年医院的翻扩建工程就能完工”高尔勤说，“在北京的历史上，我们是第一家专门为老年病人进行彻底翻扩建的医院。”

　　在这幢大楼中，“无障碍、人性化”将被体现得淋漓尽致：无处不在的靠座扶手和紧急呼叫按钮、色调温馨的防滑地面、方便卫生的自动浴床、应需设置的轮椅通道、四通八达的电梯系统……高尔勤向记者描绘，西城老年医院除了根据专业需要完善硬件设置外，还将结合现代“生物－心理－社会”医学模式和老年疾病管理的特点，进一步充实软件服务的内容。

　　首先是按病种设置医疗区。在具体做法上，将借鉴垂杨柳医院“中心化整合”的思路，将与各种疾病相关联的内科、外科、妇科等合并到一起，成立相应的疾病诊疗中心。届时，行动不便的老年患者将不必再为各科室间往复移动犯愁。“当然，这一块只能探索着去做，同时还要保留一些传统的临床医疗模式。”高尔勤说，“有些百姓就医已形成自己的习惯，对于多科室合并，可能短时间内还不能适应。”

　　其次是增加护理力量，实现整体护理。高尔勤说，今后，医院的护理体系将由医疗护理、心理护理、生活护理三部分构成，而最终目标就是要让老年患者来医院后，其家属或子女再不必为陪护操心。除非涉及到对具体治疗方法或药物的选择，其余的一般事务，包括交费、拿药，都可以交由护士或护工完成。

　　第三是增加检查检验设备。新院改造完成后，从CT、大型X光，包括介入治疗设备，都将配齐配全，以使来院患者一般的检查都能得到解决，如此，既提高了患者的就医质量，又减少了转院的周折与麻烦。

　　个案之二：北京垂杨柳医院：十年变革路

　　《中国医疗前沿》杂志10月号文/张智慧

　　1997年，刚被评为二甲的垂杨柳医院还只有321张床位，使用率连续两年不超过62％，全年门急诊量徘徊在30万上下，没有二级学科，专业队伍中称得上“高学历”的只有一位硕士生。

　　现在，垂杨柳医院的员工再也不用解释这种尴尬情况。2000年，该院被市卫生局批准为地区性医疗中心，“我们现在已是微创医学领域的老大”，新目标是在未来6年内建成一所现代化、网络化的达到三甲医院标准的大学附属医院。

　　推动这一梦想的是何兴图。1997年，在其出任垂杨柳医院院长时，这位身材魁梧、做事果敢的汉子便从品牌战略入手，先扶植3个特色专科，后又引入当时尚属行业空白的微创医学理念，用“中心化医疗”的架构对临床业务进行了全面整合，最终完成从“病人围着医生转”到“医生围着病人转”和“方法根据病情选”的跨越——这实际上也是传统临床医学模式下“条（系统）块（内科-外科）”割据最难逾越的鸿沟。

　　而此时的垂杨柳手中已握着这样一张底牌：床位410张，使用率85％以上；拥有博士11位、硕士72位，副院长王永光被裘法祖院士赞为“中国微创医学第一人”，耳鼻喉专家李建瑞成为国家自然科学基金的评委；经济收入由1997年的6098万元猛增到2005年的2个多亿。

　　从名不见经传的区属二级医院，到未来盘踞北京东南的三甲大医院，垂杨柳的“上靠”之旅虽被普遍看好，但折射出的却绝对不是一条简单的路径。

　　修“跑道”

　　9年前，何兴图制订了一项“登月计划”。

　　第一步就是修“跑道”。当时，垂杨柳医院为自己定下的发展基调是“以特色专业建设为主导，以人民群众的健康需求为导向，通过深化改革，调整专业结构，发展适宜技术，逐步建立支柱专业。”

　　“应该说这个调子定得也不是很高，因为当时医院的基础就是这样，啥也没有——人才没有、设备没有、市场没有、特色也没有。”何兴图说，“那个时候我就想登月，但在基础没有夯实之前，一切都是空想。”

　　据他介绍，坐落于北京朝阳区的垂杨柳医院始建于1973年，本来从规划上这个区域就想建一家大医院，但因为正值文革，没有人按规划很认真的执行，导致该院“从一降生就先天不足，成了侏儒”。如今此区域已是北京经济文化发展最快的CBD，常住人口超过60万。

　　为与膨胀的市场需求相适应，更为了迈好第一步，何兴图将该院1998年至2002年的五年计划作了“321”式的分解。所谓“3”，就是建立脑血管病防治中心、心脏病诊治中心、交通创伤救治中心3个特色专业。“2”就是搞好两个软件工程：一是人才工程，围绕3个特色专业招贤纳士；二是形象工程，包括“专业形象”（大专科小综合）、“服务形象”（创建满意）、“环境形象”（整洁、方便与舒适）和“价格形象”（物美价廉）4个层面。“1”就是建立数字化平台，为未来的现代化医院奠基。

　　但实际执行起来却远为复杂。比如，“创建满意”如何达成，标准如何确定？

　　“我们当时提出来，满意是没有标准的，它只是一种感受，一般由四部分组成，即安全感、尊重感、方便感、愉悦感。”这其中，何兴图认为，安全感是前提，“如果患者来医院后缺少安全感，那么我们热情周到的服务就可能被患者曲解为‘医院变着法的想赚光他兜里的钱’。而愉悦感是结果，假设前三种都能被满足，那么患者的感受必然是愉悦的。”

　　如此处心积虑地思考和铺垫，很快博得了外界的认同。2000年，作为北京东南部地区惟一一所集医疗、教学、科研、预防为一体的综合性医疗机构，垂杨柳医院被市卫生局正式批准为地区性医疗中心。翌年，北京医保改革启动后，该院签约的参保者数量也高居北京市二级医院的首位。

　　“前五年我们该做的都已做到了，这就使我们启动下一步的品牌战略成为可能。”何兴图说。

　　定“航向”

　　“前五年是铺设飞机跑道，那么后五年我们就要让飞机上天。”2002年，何兴图终于抛出自己的终极梦想，而为此次飞行锻造引擎的，正是其此后提出的“迎头赶上，跨越式发展”的思路。

　　在他看来，“迎头”，就不是跟在别人的屁股后面追，而是独辟蹊径，迎面竞争；而“跨越”则意味着有所为有所不为，绕过常规路线，进军别人尚未涉足的高科技领域。“只有抢占新的至高点，我们才可能有所作为。”在多种场合，何兴图一直这样强调。

　　这之后，何兴图曾给医院圈定了基因工程、组织工程、纳米技术、电子医疗产品和微创医学等5个目标区，但他心中清楚，以医院当时的实力，绝不可能四面出击，“因此，能抓住一个，就已经难得了。”

　　经过两年的调研比较，该院最终将目标锁定在“理论和实践都不很成型，但空间巨大”的微创领域。是时，曾留学德国、师从汉堡大学医学院内镜微创外科创始人，现为同济大学微创医学研究所所长的王永光博士也在从事此领域的研究。当时，微创在世界范围内谈论的都是微创技术，即通过以胃镜为代表的窥镜技术，以腹腔镜为代表的腔镜技术和以冠状动脉造影为代表的介入技术，把患者的创伤降至最低。

　　但王永光认为，“创伤”的含义不只是身体损伤，还包括心理损伤和经济消耗。因此，微创所表达的理念也不只限于技术和设备改造上，还要体现在整个医学行为上。简而言之，就是要以病人为主体，以现代临床医学上最先进的微创技术为核心手段，以相对独立器官（微观）和系统（宏观）为对象，整合内、外两科和传统医学，辅以人文、心理学和所有对患者有益的方法，“善待人体，关爱人心”。

　　“对这种理念，我也倍加认同。”何兴图说，“第一，让患者损伤‘尽可能小和尽可能少’的核心就是以人为本；第二，它能够表达‘医生围着病人转，方法随着病情选’，使医学回归到以病人为主体的本源。”

　　2003年7月，随着同济大学、朝阳区政府和垂杨柳医院三方合作落笔收官，何兴图与王永光，两个志同道合的人也终于走到了一起，一场以微创医学为核心的“中心化整合”继而在垂杨柳医院全线展开。

　　此后一年间，该院相继打破了传统的医学分工，将同一系统原有的内、外科及相关临床科室，在人员（医生、护士）、技术（传统手术、药物、内镜技术、腔镜技术、影像介入技术）、设备、病源及经济核算等方面完全合并，成立了17个临床医学中心和4个医学技术中心，从而最大限度地突破了原有科室间“条块封闭”的局限，在各专业的争论与交流中，找到减少患者肉体痛苦、心理创伤和费用支出的最优途径。

　　但此举也招来了不少质疑。有些医学专家认为，垂杨柳医院名为“中心化整合”，暗为“跨专业行医”。

　　“其实我们内外分科并未被打乱，这就像合成军，海陆空一体，却不意味着让炮兵去开飞机。所以，所谓的阻力虽来自医技人员层面，却恰恰是非技术因素。”何兴图嘴上不以为然，暗地里还是将既定的五年计划拉长了一倍。“微创领域研究是打破传统的浩大工程，五年时间太短，必须砺精图治，十年一剑。”

　　卸“包袱”

　　“阶段性的胜利”并没有让何兴图止步。在他看来，医院要想早日完成终极一跃，就必须卸掉包袱。

　　据他介绍，垂杨柳医院身下还有1个社区卫生服务中心、4个卫生站，早在几年前，区卫生局一位领导曾劝他“把社区卫生服务交出去”，但彼时的何兴图觉得，“大脉还没把准，即便赔钱也得留着。”

　　而最终让他“想明白”的，正是今年8月北京市委常委刚刚通过的《意见》。对照该文件，何兴图发现，社区卫生服务对医院已经是杯水车薪，“如果把精力都放在这上面，等于拣了芝麻丢西瓜”。

　　“社区医院的覆盖面充其量只有5万人，以我们医院的规模，5万人能填饱肚皮吗？还得是周边60万。”何兴图告诫自己，“凡事充其大，不能坛坛不放，罐罐也不放。”

　　就在记者采访的当天，何兴图终于作出了“切掉社区，交给地方”的决断。但他心中也明白，今后，社区医院将会有很强的市场吸附力。因此，还要通过和社区医院的密切合作，把移走的奶酪再移回来。

　　有消息称，《意见》获通过后不久，朝阳区卫生局就召集本区一级医院负责人开了个座谈会，大意是：动荡时期，一级医院别把病人满处送，“既然都是一个娘胎里爬出来的，就应该多向垂杨柳转转病人。”对此，一级医院院长的回应是，“这事儿简单，让垂杨柳医院让出点儿利益。”

　　然而一周后，当何兴图邀请一级医院院长开座谈会时，却未就利益问题给出直接答复。他只是强调，政策的变化，带来了形势的变化，形势的变化带来了整个利益格局的变化。

　　“我们现在面临的问题是，奶酪即将被移动。而带给你们的问题是，在我这儿是奶酪，拿到你那儿却是一筐烫手的山芋。”何兴图称，以垂杨柳目前的能力，医疗纠纷还此起彼伏，摁下葫芦起来瓢，如果把病员交给社区，情况也许更糟。“长江发大水，只有葛洲坝能挡得住，至于农村的土围堰，则一冲即跨？！”

　　谈到需求，何兴图直言，垂杨柳医院的需求是把移动的奶酷，通过与社区的合作，再给输送回来。而社区医院因为收支两条线、吃皇粮，最关心的已不是利益，而是“安全”与“体面”。他解释，“对于你们而言，首先是要有一个后腰作为安全的保障；其次，你那儿的病人如果输送到协和，可能该排队排队，该挂号挂号，而到了垂杨柳，却个个都是VIP待遇，这就是你们的面子和影响力。”

　　由此，何兴图自然地引出了“双赢”的出路——紧密联手，各尽所能，各获所需。

　　何兴图事后告诉记者，经过那次座谈，现在已有很多社区医院主动邀请他去“视察工作”。

　　当局者说：北京市普仁医院院长李亚兰：改革切忌“一刀切”

　　《中国医疗前沿》杂志10月号

　　我也看了市里这次拟将出台的《意见》，和以往卫生改革文件相比，这个《意见》显得更为具体。但到了实际执行时，我想各区县政府及主管部门还是要结合自己的区域特征，体现出各自的差异性，即：根据本区县的定位和规划，明确社区卫生服务的发展思路和二级医院的出路。

　　现在，我特别怕很多政策动撤就搞一刀切。过去曾有这么一件事：原来北京各区县都有卫校，用来培养中专学历的护士。到2000年时，北京市卫生局出面干预，撤掉了大部分的区县卫校。但是现在回过头来再看，各医院是不是中专层次的护士就不要了？不是。现在活跃在各医院的护理人员，多数仍是中专生。

　　二级医院的问题也一样。都说二级医院现在要找出路，但谁去找出路？靠我们二级医院的院长去找出路吗？如果政府没有给二级医院相应的政策，一味地强调二级医院应该往上走、往下走，那么像普仁医院，它的发展方向是什么？我说它没有余地往下走。因为普仁医院是1900年建院的老院，离休人员47人，退休人员500多人，在职人员好几百人，这么大的包袱政府管得了吗？如果完全下沉到社区，我想政府也不可能百分之百地给我们投钱，崇文区财政收入在各区之中并不是很高，单靠区财政来养活医院是很困难的。所以，二级医院该如何定位？这时候卫生行政部门应该有个明确的规划意见。

　　另外，《意见》提出，社区卫生服务下一步还要强化日常的监督和管理。之前，梁万年副局长也提到了，实行收支两条线后，会不会出现新的大锅饭？这是一个不能回避的问题。如果没有很好的监督和考核用人机制，出现这种情况也是正常的。比如，现在关于人的“出口儿”问题就没有解决。怎么没解决？如果社区站的全科医生老百姓不认可，那就给你退回到中心，而中心实际上还是面对老百姓的，难道他在下面站点不被认可，到中心就被认可了吗？那好，如果中心也不认可，下一步怎么办？

　　再者，《意见》一直强调要加强队伍建设，提高服务水平。在刚才的录音中，梁局长也说要与国际接轨。但这绝不是一件简单的事，要实现与国际接轨，我们要做的其实还很多很多。中国的国情与国际上还有很大差距，千万不要一开始就把标准定得太高，否则就可能在实践中出现脱节。

　　北京护国寺中医医院院长白爱萍：二级医院赶紧定位

　　很明显的，社区卫生服务政府就要包起来了，我不知道别的区是怎样的模式，西城区现在正从我们医院开始，把社区中心分离出去，人员也正在布阵。

　　但具体操作上，我并没有将下属的厂桥医院和新街口医院作为社区中心，而是重新跟政府租了个地儿，一年租金110万，几千平米。因为厂桥医院是我们的私产，所以，政府的事儿咱们重新租地方。

　　我们卫生局也说，白院长真油。实际上，我心里想的是什么？现在把医院的私产留下来，等到将来活不下去时，我们起码还可以拿那些私产抵一抵。

　　对于剩下的那些社区站，则人员全部分流出去。我们医院现在正式职工700多人，分离出去186个人，根据12万人口的配备比例，剩下这500人，全部由护国寺中医院托着。现在最难办的，不是那186个人，而是这500个人怎么办？上不上，下不下。

　　我还听说，二级医院今后不但要对社区进行人才培训，而且还要把社区中心和社区站所有人员的“四险一金”全部承担起来。那就是说，政府包社区卫生服务，按人头每人4.1万——3.5万发给个人，6000作为奖励——这是东城的的经验，定了的，但是社区卫生服务人员其它的费用，你医院还得背着。

　　所以，现在的二级医院对于社区问题绝不要再去谈，一切由政府下着雨，我们打着伞。要谈，就谈我们如何去培养核心竞争力，如何去挖专长，把专长发展成核心竞争力，而后向市场挑战。

　　在这方面，垂杨柳医院就做得特别好，他找到了自己的核心竞争力——微创。而我们现在考虑晚不晚？我都觉得有点儿晚了。因为挖掘专长、形成专长的过程是相当长的，特别是让专长形成品牌，形成核心竞争力，这个过程更长，不是一朝一夕的事。但尽管这样，我们还是要尽快调整自已的战略，如果再守在那儿一动不动，自负地以为别人不能把你怎么样，那他就能把你怎么样。

　　所以光发牢骚是没用的，关键是尽快找到我们二级医院的发展方向、赶紧定位：是上还是下，是走专科，还是走大医院合并，是走委托还是走股份制。反正得走，不走是没有出路的。

　　北京市宣武区中医医院院长薛凯旋：生以维艰，谈何让利？

　　现在老百姓对医院之所以意见很大，不是政府投资力度不够，而是根本就没有投入。我们医院现在的在职人员，财政不给一分钱。所以，对于政府说的一些话，我们也非常困惑——现在连最基本的吃饭钱都没有，还不能去搞创收，在这种情况下我们如何解决老百姓的“看病难、看病贵”问题？

　　北京市最近提出，要加大对社区卫生服务的投入力度，从明年1月开始，社区卫生服务将要“吃皇粮”。应该说，这是件好事，但也不是特别好的事情。我们私下里也在讨论这个话题：药品零差价销售后，如果相关配套政策不到位，那这些医院还能否生存？

　　现在，我们宣武区一级医院全部都要搞社区，但政府给的经费非常少。早在2002年前，政府对一级医院任何钱都不给；2002年以后，很多医院都提意见，现在区委区政府总算是把离退休人员的费用包起来了，但是在职人员这一块到现在还是没给。我了解了一下其它区县，有的是“四六开”，即医院职工60％的工资由国家给。但宣武区没有这种政策，为此，我们也正和区政府谈这个问题。

　　宣武中医院目前负责三个社区卫生服务站，从收费标准来说，这些站点除免收2.5元的诊疗费外，其余项目的价格跟我们医院几乎没有大的差异。为什么价格降不下来？主要还是因为政府投入不够，我们的医务人员要自己刨食，在基本生活费都成问题的情况下，让我们去让利惠民是相当困难的。

　　北京市东城区和平里医院院长张明：学会用政策办院

　　关于社区工作，我们现在没必要再研讨了，就应该“听党话，跟政府走，吃喝啥都有”，而且我们也必须接受、必须执行、必须落实，那不是我们想干不想干的问题，而是必须干，而且干好。

　　同时，也不能考虑是吃亏还是占便宜，因为我们现在还是政府的医院，还在政府的管理之下。政府手里拿着一把双刃剑，他叫你活你就活，叫你死你就死。连资本家都知道，要和政府修好。大家都在学管理，但不管是MBA，还是MPA，都要去沟通协调。院长主要是跟谁沟通？我觉得是跟政府、跟卫生局，让他们给你政策，那样你才能活下去。上地医院能挺到现在，是政府需要他来做事，院长王玲也说了，只有政府经济上的保障，她这个医院才能立足。

　　那么下一步怎么突围？管理学上讲，要找方向、找出口。我觉得突围还得利用政策，否则你也突围不出去，一定得借力，找机会。如果往上发展成三级医院，可能有些能挤进去，有些还挤不进去，而起决定因素的，还是政府能否支持你挤进三级医院：既有经济的保证，也有政策的保证，给你无限绿灯，让你畅通无阻。或者也可以这样说，二级医院的发展方向，某种意义上，还是政府给不给你机会的问题——给不给你机会去做专科，给不给你机会进到三级医院，给不给你机会沉下去，去做社区卫生服务。

　　所以，二级医院能否找到出路，政府的政策是关键。作为医院院长，此时也要学会用政策来管理经营医院，不要急于做出评论，也不要急着马上选择什么路径。因为有时候走得早了，就会出头的椽子先烂，走的晚了，则错失良机。这就需要一个时间和度的把握，而把握好度的前提就是，先把政府的政策读懂读透。

　　北京市西城区平安医院院长巩嘉铠：“看病难、看病贵”的重头在大医院

　　在我们西城区，三级大医院的门诊总发生费用在全区医疗机构中占到了将近84％，而区属一二级医院，门诊总发生费用仅占16.9％；住院也是一样，区属医院住院费用的总发生额仅占1.5％，而三级医院占到了98％还多。所以，即便一二级医院都不过了，免费为患者看病，那是否能根本解决百姓的“看病难、看病贵”？

　　“看病难、看病贵”的重头究竟在哪儿？北京市最近刚开完医疗保险工作会，顾昕教授在报告中提到，北京市三级医疗机构数量占5％，但它的总费用发生额却占到了70％多；而我们剩下的一二级医院，数量虽占95％，但总费用发生额却只占20％多。其背后说明了什么？我不说大家也都能明白。

　　另外，现在不应是零差价销售率，而应是规范采购过程，执行标准差价销售率。我不知道北京城八区的政府是否有财力长期维持零差价？作为我个人而言，政策上绝对遵从，作为一个院长，行政命令必须执行。但是，对这个问题我还是非常担忧——区级财政、二级财政能有多大实力长期维持零差价销售药品？

　　观察：关键在于创造市场

　　《中国医疗前沿》杂志10月号文/符策慧

　　未来的几年里，北京的100多家二级医院将面临着大挑战。

　　在8月份北京市委常委会上通过的北京《关于加快发展社区卫生服务的意见》（以下简称《意见》），二级医院转型调整的时间线设在2008年。

　　根据《意见》，北京将在2008年前调整现有医疗、预防保健机构的职能，将基本医疗、康复、护理及预防保健工作转移到社区卫生服务中心（站）。其中，二级医院要逐步向社区卫生服务中心、特色专科医院或以老年病、慢性病康复治疗为主的医院转型，部分综合服务能力较强的可以发展为区域医疗中心。

　　“难度应该说很大。”上海交通大学公共卫生学院鲍勇教授对此并不乐观。目前要对二级医院进行转型，还存在着根源性的阻碍，“硬改是不行的，不但阻力大，而且成本很高。”

　　作为卫生部社区卫生服务专家组成员，鲍勇一直参与上海市的社区卫生规划与发展，并且是上海市虹口区社区卫生服务指导中心的首席专家。回顾上海这些年来在社区卫生发展和二级医院转型上的历程，鲍勇表示，“二级医院怎么转型，上海还在探索，不会轻举妄动。”

　　根源性的障碍在于没有市场

　　显然，向上走成为区域医疗中心的不会很多，大部分二级医院还是向下转型成为社区服务卫生中心。

　　一提到二级医院转型、改造，下沉成为社区卫生服务中心，任何人都会意识到其会面临着多少障碍，很多二级医院对此也是忧心忡忡。然而，二级医院转型所面临的其实有着两个层面的障碍，技术性的障碍和根源性的障碍。

　　二级医院与社区卫生服务中心的定位完全不同，需要担负的职能也不一样，转型意味着人员、硬件、学科建设等等都需要大幅的调整。如果转型成社区卫生服务中心，那么多余的和不合要求人员怎么办，多余的科室、床位怎么办，多余的仪器设备、房屋建筑怎么办，这些涉及到大量的资产，甚至社会安稳问题，还有这是向下的转型，这种行政级别上的落差也是一大障碍，很多院长都表达了忧虑。

　　虽然棘手，这些都是技术性的障碍。而技术性的问题可以用技术性的方法来解决。鲍勇表示，有些问题还是比较好解决的。比如说二级医院的院长变成了社区医院院长，这个级别上的落差就可以有这样一种方法，中国特色，“后面加个括弧，里面写着享受副处待遇就可以解决了。”

　　北京市自然也不会低估转型的难度，北京市委通过的《意见》里，北京市卫生局副局长梁万年的讲话里，也都给出一些具有操作性的对策，比如对于规模比较大的二级医院，如果所在的区里已经有了区域医疗中心，可以剥离出一块来做社区卫生服务中心，剩下的转成特色专科医院或者老年病医院；人员角色的转变则有全科医学转岗培训来帮助进行等等。

　　但是，有社区卫生专家表示，北京市这些政策措施都很实际、到位，然而只是在解决技术问题。如果根上的问题没有解决，枝节处理得再妥善也难以达到预期的理想效果。

　　这个根本性的问题就是，社区卫生服务的市场前景在哪里？

　　“现在的问题取决于社区看病能不能挣到钱。”北京师范大学社会发展与公共政策研究所顾昕教授强调，“这是最关键的。二级医院考虑的是，能不能从中获得收益。很显然，目前社区卫生这个市场是很不足的。换句话说，老百姓人虽然住在社区，但是他不去社区看病。社区只有人，没有市场。”

　　现在的情况是，社区卫生本身就是惨淡经营，过得甚至还不如二级医院。要二级医院伤筋动骨地转型到一个更看不到前景的市场，显然不现实，二级医院自然也很抵触。“这不是行政命令能解决的。行政命令一时半会能见到某种效果，但是没有可持续性。”

　　市场作用和政策引导双管齐下

　　“行政部门应该干的事情是，引导市场，或者说要创造一个市场。”顾昕表示。

　　这是解决问题的前提条件所在。只有社区卫生有切实的市场和发展前景，政策才有可能发挥引导作用，二级医院才有可能有动力向下转型。

　　“必须要证明向社区走是有前途的。要用实效来验证，二级医院应该怎么走。”鲍勇也认为。

　　这是有感而发。实际上，上海在这方面先行一步，其经验就很好地印证了这点。

　　“对二级医院进行改革的提法五年前就提出来了。”鲍勇表示，上海早就提出，要对二级医院进行“关、转、并、停、迁”，目的就是构建城市卫生服务的两级网络。也就是强化两头——综合性医院和社区卫生服务中心的建设。

　　当时的思路是对全局的医疗资源进行重新配置。因此二级医院的改革并非单独进行，而是与大医院的做强做大、组建医疗集团同步推行。

　　对于二甲综合医院，逐渐做成区域医疗中心。对于二级乙等医院以及妇幼保健等二级专科医院，则一部分向上走，或者关、停后并入，或者直接并入大医院组建的医院集团。另一部分转向社区卫生服务中心。

　　但是实际操作起来却是困难重重。二级医院的位置颇为尴尬，“向高处走的难度很大。往低走容易，但是他们不愿意。”事实上，上海市二级医院转型为社区卫生服务中心的情况并不多，而且往往是区政府根据区域的规划，行政安排下去的。比如，2004年初，上海市徐汇区两家二级医院下沉到社区，虽然从结果来看可以算是成功，但是医院方面颇多抵触。

　　“道理很简单，现在改革医院的时机还不成熟。”鲍勇表示，“我们现在的经验是，要先做好社区。”

　　也就是说，要通过市场作用和政策调控来引导二级医院下沉。市场发挥作用就是说，加强社区卫生建设，做大社区卫生服务市场。上海市近几年在社区卫生上的总投入达到14.3亿元，用于改造社区硬件设施和培养社区全科医生。到2005年，社区卫生服务中心的就诊病人达到3600多万人次，是上海门急诊总量的36％。

　　政策引导则通过基本公共卫生补助来体现，上海市的补助标准相当高，按人均20－30元补助给社区卫生服务中心。在有些区甚至达到了人均50元。也就是说，对于一个辖有10万人口的社区卫生服务中心来说，每年的补助是200－300万元，最高500万元。这无疑给了二级医院一个信号：“你不往下走，可以啊，但是政府对你不怎么关注了。资金主要都给社区了。”

　　反观北京。北京市卫生局副局长梁万年在报告里也提到，今后政府的投入将集中在社区卫生，二级医院要认真思考出路。言下之意，也是希望加大投入，做大社区市场，通过市场挤压作用来促使二级医院向下转型。

　　然而，一个值得深思的问题是，上海市同样的思路操作，以5年的经营，14.3亿元的投入，人均30元的公共卫生补助，社区卫生机构36％的门诊占有率，尚且审慎地表示，二级医院的路“还在探索”。而北京市对社区的投入与补助幅度尚在未知之数，倘若时间线真划在2008年，其挑战与难度可想而知。

　　亟待医保介入，建立守门人制度

　　对于社区卫生服务这样特殊的市场来说，单单“引导”也许是不够的。如果目前医疗体制没有改变，患者（不管是自费病人，还是医保病人）可以自由就医，那么社区卫生服务机构还是要和大医院竞争门诊病源。无论投入再大，社区卫生机构终究竞争不过大医院，市场空间还是逼仄。要通过市场作用来驱使二级医院下沉，就必须从改变医疗领域根本的运行机制入手，通过制度和政策为社区卫生圈出一个市场来。或者，用顾昕的话说，就是需要“创造一个市场”。

　　对于二级医院向下转型成社区卫生服务中心，顾昕教授与鲍勇教授都指出，事成与否，关键在于医保。

　　“医保其实是指挥棒。”鲍勇表示，如果要对二级医院形成真正的大环境制约，除了加强社区卫生建设外，更重要的是需要医保在政策方面给予支持，在社区建立守门人制度，并且在报销项目和共付比上给予倾斜。

　　鲍勇一直在呼吁社保部门在一些经济发达地区进行试点改革。“我们很希望在上海进行改革，试行守门人制度。也和医保部门谈过，”但是诸多因素限制，上海医保到现在还是一卡通。

　　顾昕更直截了当地指出，现在的症结是社区缺乏市场，而“市场的构建必须通过医保部门来操作、进行。”——这并非只是加大投入的问题。

　　首先把社区确定成定点机构。然后设立强制的守门人制度。普通门诊、非急诊门诊必须到守门人机构那里去看。通过医保部门和守门人制度，为社区卫生服务形成一个足够深的市场。这样，二级医院转成社区卫生服务中心，“才会有足够的门诊量，形成足够的市场，才能有良性循环。”

　　西宁等城市的试验正是佐证。自2001年起，英国海外发展署资助沈阳、成都、西宁和银川四个城市开展城市医疗救助与贫困项目（UHPP），覆盖门诊服务，并且给予社区卫生服务中心以守门人的角色（详见本刊2006年9月期《让贫困人群看得起门诊》）。

　　顾昕在西宁进行调查研究的时候，发现那里的一些社区卫生服务中心就是原来的区医院转变而成。“主要是因为有UHPP。UHPP以及其配套的守门人制度，相当于给社区卫生服务中心创造了一个额外的市场。”

　　低保人群可以增加一些服务量，虽然花费不会太高，但毕竟多出了一个额外的市场。加上原来社区站有一定的服务量，起码可以保证社区卫生服务中心的门诊量。而且，UHPP同时给予社区卫生服务中心一定的补助，“二级医院自然愿意转成社区卫生服务中心。”

　　顾昕透露，民政部下半年会就城市医疗救助体系做出新决策。有可能会采纳其建议，应用UHPP模式，在医疗救助体系中纳入门诊。“倘若如此，那么对于社区建设、二级医院转向社区，都是一个正面的消息。”

　　不过对于大城市来说，要形成一个社区卫生市场，医疗救助体系显然还不够，毕竟低保人群太小，只占城市人口的4％左右，而且医疗救助报销力度也小。“真正的推动力还是在于医保。”

　　在另一方面，二级医院转型成为社区卫生服务中心的设想，不只是主管部门该去操心的，这一政策动向与二级医院休戚相关，甚至关乎医院的生存，顾昕表示，二级医院应该联合起来，向政府要求保障自己的利益，要求建立守门人制度，创造市场空间。“其实二级医院是一股很大的力量，完全可以发出自己的声音，推动制度改革。”