专业化经营面临道德风险挑战　　2006中国金融年度人物活动评选

　　信息专业化健康险信息化经营理念是健康险专业化经营非常重要的内容。认识到健康保险与寿险、财产险有很大区别，精算基础的数据分布不一样，定价方法不一样，风险管控不一样，走信息专业化经营道路是商业健康保险做优、做强、做大的坚实保障。

　　目前，健康险经营主要面临着道德风险的挑战，因此要通过专业化经营最大程度地降低道德风险，减少赔付。一方面要借助行政力量，建立医疗信息共享制度，通过对投保人医疗记录、医院诊断信息的查阅，增加对投保人身体状况的了解，减少承保理赔风险的不确定性。另一方面，保险公司可建立调查人信息管理制度，打击不诚信行为。这种制度已经在一些保险公司实行，专门对医院诊断用药情况、部分赔案进行调查取证，除识破骗赔，挽回一定的经济损失外，利用网络信息高覆盖率的传播效应，更能形成长期威慑作用。

　　此外，借鉴国外专业健康险公司都具有的一套完善专业系统平台，能在该系统上实现核保、核赔、数据分析、后期服务等诸多强大功能。我国保险公司应该通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。

　　四大瓶颈制约健康险经营

　　目前我国商业健康险主要面临以下四大制约因素：

　　首先，“广覆盖、低水平”的指导思想与实际情况脱节。以“广覆盖、低水平”为指导思想的社会基本医疗保险制度改革，在减轻国家财政负担的同时，初步满足了城镇在职职工基本的医疗需求，但是存在着明显的保障不足。广大农村人口、城镇失业、少年儿童等人群是社保的真空地带，他们得不到最低的医疗保障。此外，从保障内容来看，该制度补偿的服务项目加以限制，如：床位等级、药品目录、检查项目等，被保险人没有过多的选择余地，这与随着医疗科技、信息技术的发展及生活水平的增高，人们逐渐增长的高层次的医疗服务需求是不相称的。

　　其次，国家相关政策因素不明晰。由于整个医疗体制改革仍未彻底落实，既往医疗体制存在着很多弊端，付费方缺乏对医疗服务提供者、消费者行为的有力约束，无法控制医疗费用过度使用，是社会医疗保险和商业医疗保险面临的共同难题；在信息不对称的情况下，面对医疗服务提供者对医疗资源的绝对垄断，处于初级阶段的商业保险机构更是面临着较大的经营风险。

　　第三，健康险的特殊性制约了商业健康险的发展。传统的保险产品的市场关系是两角关系，即保险人与被保险人之间的关系；而健康保险市场关系则为三角关系，即除了保险人与被保险人以外，还有医疗机构与以上二者的关系。正由于健康险复杂的市场关系，加剧了医疗保险中的道德风险问题。

　　第四，商业医疗保险机构经营问题。由于商业医疗保险机构在我国目前正处于探索阶段，各保险公司的自身在健康保险的经营方面也存在着一些问题，主要表现为：商业医疗保险缺乏足够的数据基础，健康保险险种的开发都是以对发病率、住院率、住院天数、医疗费用等数据的掌握和计算为基础的，在缺乏数据的情况下，保险公司的产品开发只能停留在险种单一、价格昂贵的初级阶段；此外，商业保险公司存在缺乏专业人才、精算技术的落后、核保核赔力量不足、数据信息，商业健康保险经营的边际成本很高，边际利润较低，开展商业健康保险业务可以尝试信息化管理、运营、监管等高科技途径。以解决水平低下等问题。

　　全面提高健康险信息化建设

　　针对这种情况，业内人士认为，今后应从服务运作信息化、数据信息透明化、信息专业人才培养前瞻化和信息管理模式几个方面来全面促进商业的建设。

　　在服务运作信息化方面，专业化经营不能再继续以前的营销模式，必须组建一支属于保险公司所有的专业化队伍，引进并建立CRM信息管理平台，既能销售，又能提供日常服务。打造一支具有医学知识，能够识别医疗风险，信息化程度高，科技含量与时俱进的销售服务队伍。

　　数据信息透明化则需要各商业保险公司建立完善的数据库系统，对本公司投保、理赔数据进行信息化储存和分析。另外，在各商业保险公司之间，也要建立行业内部的寿险公司数据共享机制，共同规避风险。此外，商业寿险公司还要通过与医疗服务提供者、医疗服务管理当局的多方面联系，获取更多相关数据，为进一步的产品开发、风险控制提供依据。

　　而健康险信息化需要专业信息人才培养的前瞻化。信息专业化的人才是公司的间接生产力，商业保险公司要想发展商业健康险，必须加大相关IT人才培养的力度，培养大量懂得保险、医学、法律、管理等各方面的IT复合型人才，通过高效的人力资源搭建专业化的信息经营平台，逐步开发、建立专门的精算系统、核保核赔系统、信息管理系统、营销管理系统。

　　此外，建立商业化的信息化健康险平台，需要借鉴国外商业医疗保险的先进经验，积极探索新型风险管理模式：保险公司应加强建立与医疗服务提供者、医管部门的合作，通过定点医院建设、设立住院代表和网络共建等方式，加强对医疗行为的约束和监督力度，建立保险公司、医院之间风险共担的机制，降低经营风险；同时为被保险人提供良好的医疗保障服务，探索行之有效的风险管理模式

　　健康保险可以为人们因疾病或意外事故导致的医疗花费或收入损失提供经济补偿。作为社会医疗保障体系的重要组成部分，商业健康险是对社会医疗保险的有力补充，对满足人们不同层次的医疗健康需求、实现整个社会医疗资源的合理利用与分配起到了重要的作用。但目前我国的商业健康险仍面临信息化发展瓶颈，不仅仅在专业化经营方面面临着道德风险挑战，在服务运作信息化、数据信息透明化、信息专业人才培养前瞻化和信息管理模式等方面也存在着不少缺陷，有待进一步改善。

面对诸多问题，商业健康险信息化建设应该如何改进，如何全面提高商业健康险的经营效率？本文将就这一主题进行讨论，从而使商业健康险行业从缺乏专业人才、精算技术落后、核保核赔力量不足、数据管理模式不健全，商业健康保险经营边际成本高等目前面临的难题中解脱出来。