时间：2007年4月6日

       地点：赛迪大厦17层会议室

       组织：中计在线

       对话嘉宾：

       琚文胜 北京市公共卫生信息中心主任

       何雨生 北京大学人民医院信息中心主任

       刘 洪  IBM中国地区政府与公众事业四部总经理

       *编者按：

       在轰轰烈烈的医疗卫生体制改革中，社区卫生服务作为缓解“看病难，看病贵”的重要手段备受重视。而社区卫生如何做到不辱使命，其中关键一环就是能与大医院之间实现双向转诊。

       北京市卫生局在《对口支援社区卫生服务工作实施方案》中介绍，社区卫生服务中心(站)与大医院之间的双向转诊，目前仅有能力在“一对一”援助机构间开通。北京市卫生局宣布，从2007年4月1日起，“绿色转诊通道”首先从高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中四种慢性病的住院病人做起。

       对于转诊，IT人有一个美好的设想。在社区医院看完病后，患者不用拿转诊单，到任何一家医院，医师在电脑上输入一个密码，患者在各医疗机构的历史诊断信息就展现在医师面前。

       的确，要实现双向转诊的重要一点就是信息共享与沟通，这有赖于信息化建设。然而，转诊的制度才刚刚确立，各种细化的标准还没有出台，信息化支撑双向转诊还处于摸索阶段。用北京大学附属人民医院信息中心主任何雨生的话说，卫生信息化的现状和20年前的银行业差不多，它对信息化的要求也和当年的银行差不多。

       2007年3月末，本报在获知北京市实行四种慢性病定向转诊的消息后，随即派记者对卫生局、医院、社区、研究机构、厂商做了深入采访调查，从而策划出本期专题。

       没有电子病历、健康档案等基础信息，信息化支撑转诊可谓无源之水。而电子病历目前在国内的应用还处在发展的初期，建设了电子病历系统的医院并不多。只有有了基础信息，才能够说得上转诊时各类医疗机构之间共享信息，才能谈以此实现提高质量降低费用的目的。该怎样推动电子病历的发展，国际上有什么经验可以借鉴？

       医疗制度的僵化仍然是电子病历建设最大的阻力。医疗改革轰轰烈烈，政策变化莫测，信息化系统该如何以不变应万变？

       没有规矩不成方圆。在转诊的推进过程中，“政策之规”与“技术之矩”应该怎样影响、推进其建设？标准由谁制定？如何制定？怎样有效执行？

       *第一道关 ：   　　　健全基础医疗数据

       琚文胜：目前电子病历只是在部分三级医院有应用，应用比例还不是太大。从社区一、二级医疗机构来讲，不论从开会了解到的情况，还是新闻媒体的报道，社区卫生站都鲜有电子病历的应用。但从健康档案的角度，我们在社区卫生信息系统建设方面是有规划的。因为，这跟政府的职能有一定的关系——加强社区卫生服务的建设，其中包括社区卫生信息化的建设。健康档案是社区卫生信息化建设的一项重要内容。在社区卫生信息化建设方面，北京市政府还提出要政府投入进行市级平台及数据中心的建设、基础网络的建设，开发统一的软件。

       相对健康档案来说，电子病历是一个更宏伟的课题。如何推动电子病历的建设，目前还没有一个非常明确的想法和思路。同时，目前还没看到以一个区域的模式来推进或建设电子病历的模式或成功案例。我认为从区域的角度推进电子病历可能还要从标准做起。卫生部2003年的全国卫生信息化发展纲要提出了电子病历的概念，近两年加强了对电子病历的研究以及相关标准的制定。这是推动电子病历非常重要的一个前提，为推进电子病历的建设提供了方向。

       电子病历要有一个比较好的前景，首先信息化的基础要好，第二政府财政投入的机制也要有。如果没有信息化的基础，电子病历就无从谈起，如果没有政府的投入，对电子病历的研究也好、推行也好就不可能有力度。

       刘洪：在去年新奥尔良飓风中，美国丢失了50多万人的纸质医学档案，当地的州政府认为这是一个巨大的事故。从这件事反过来看，我们可以认识到建立病历电子化的紧迫性和重要性，因为电子病历的存放、利用会更加安全。美国联邦政府成立了建立电子病历的委员会，提出了三个基本的原则：

       第一，要分级保密。要针对不同的情况，设置分级保密。

       第二，更新的保真性。建立电子病历后，临床诊断和治疗在电子病历上应该有记录，要保证信息的真实性，至少应该知道是谁诊断的，是哪个医生在什么场合下做的修改。

       第三，方便访问。只要是经过授权，职业医师或有关机构需要访问的话应该能够得到这个病历。

       病历能否共享指的是，所有的利益主体—比如病人、创建病历的医疗机构或社区卫生部门都能查询、更新病历。在这方面，国家应该有一些政策，在管理上、技术规范上或者是功能使用上的一些政策。   

       何雨生：传统上认为电子病历就是把纸质的病历变成电子版病历，这是比较狭义的理解。一个比较规范的电子病历包括病人的所有检验报告和相应的资料。所以电子病历过去叫EMR，后来变为EHR，就是从医疗记录发展到健康记录。

       从范围来讲，电子病历可以局限于一个病房或者科室，同时还可以把所有信息汇总起来。这就衍变为区域卫生信息化和国家卫生信息化的范畴。社区医疗更多是从医疗改革这个角度讨论的医疗模式。而从卫生信息化角度上讲，现在有几个词很时髦，其中一个就是“互操作性”。现在这个词演变得更规范和通俗，就是HIE（医疗卫生信息的交换）。这个信息交换包括医疗机构内部/之间的交换、医疗机构跟非医疗机构之间的交换、医疗机构跟政府部门之间的交换。

       布什在2004年的国情咨文中提出，为了提高医疗质量，降低医疗费用，方便患者就医，美国准备用十年的时间，为每个美国公民建立自己的电子病历。我们国家整个医疗系统的信息化，尤其是医院信息化的发展还是不错的。但是，电子病历在国际上都是热点和难点，我们国家又有自己的特殊情况（汉字输入问题），因而建设更加困难。当然，为了尽早共享病人信息，不一定要等待全部医疗机构都建设了完整的电子病历系统，可以通过管理和共享部分病人信息，解决看病贵、看病难的问题，如社区健康记录和转诊记录。

       琚文胜：如果从社区卫生服务的角度来看健康档案，那么它和电子病历之间是有不同的。社区侧重的是对健康的管理，是对人从生到死的管理。它不仅要满足对人基本医疗的需要，而且要达到预防、康复、健康教育等方面的要求。而电子病历是围绕着疾病治疗的信息，包括医师的医嘱、图像信息、检验信息等都在里面，这些信息是全部还是部分，是结果还是过程，我想社区和医院对信息的需求肯定还是不一样的。

       *第二道关：　　　　制度改革要先行

       何雨生：一个信息系统必须得到管理层面的全面支持才能够成功，包括组织的、管理的、政策法规的、经济的方方面面的强力支持。政策模型决定了，系统才能去支持它，实现它。我们的领导必须非常清楚这一点，否则将是信息化的灾难。这种失败的例子国内外比比皆是。当然，我们不能指望管理模型能够在开始的时候就非常清楚合理，并一成不变。现在我们在做信息系统的体系结构模型，希望尽量把技术和管理模型分离开，以一个通用的系统模型支持不同的管理模型，并支持管理模型的修改和变更。实际上很典型的就是IHE的分布式信息共享模型。IHE是国际上针对医学信息共享制定的一套标准规范，这套标准可以支持不同地区不同的管理方法。目前国内很多地区都在尝试，但目前还不成熟，包括在国外还没有见到非常成功的、大规模的、使用效果非常好的这种系统。

       刘洪：我可以介绍一下这方面的情况，IBM参加了国家健康信息网络这样的试点工程，是参与的四家公司之一。通过参与一些项目的实施，我们体会成功取决于几个关键因素：

       第一个是治理模型。因为项目会涉及到很多医疗机构以及关联的部门，比如社保部门等等。这就要求有一套治理模型。

       第二个是持续运营，也就是运营的可持续性。这又关联到建立这个项目的作用在哪里，有没有价值，有没有人去用。一旦有很多人去用自然就有价值，就能生存，如果建起来以后没有人去用，就可能无法生存。

       我的体会是这样，国内的相关领域有两个特点，第一，国内的基础医学档案系统基本上是不存在的。可以说中国在这个领域的积累基本上是一张白纸，这样就给我们后发先至创造了有利的条件。

       第二个特点也很明显，近一两年政府医改的意愿是非常明显的。卫生部门的领导也好、国家也好，改革创新的意愿非常强烈。这样势必就给信息化支撑电子病历、支撑转诊带来一个好的契机。现在转诊刚刚开始探讨，将来肯定会了解到，通过信息化手段达到转诊，将大大提高看病的效率。

       *第三道关：　　　　借标准理顺利益机制

       琚文胜：我觉得今天谈的话题确实是很超前的，实施难度会比较大。首先，社区卫生服务机构可能自己都说不清楚它需要向医疗机构要哪些数据，也就是说实际上本身业务的规范也没有出来。此外，要实现双向转诊，我觉得首先应该解决政策和医疗机构的利益机制问题。把这两点考虑进去，有信息化的支持才会形成完整的双向转诊的概念。

       何雨生：实际上，利益机制非常重要。没有管理的驱动和保驾护航，双向转诊系统不可能生存，也不可能持续发展。

       琚文胜：目前，病人在医院治疗到一定程度之后，是否应该转诊，是由医院说了算的。而医院出于自身的利益考虑，很可能会不愿意让病人转院。这就要求政府相关部门把转诊的相关规范制订出来，才能使双向转诊更有约束力。

       刘洪：实际上咱们国家医保也开始渗透到医院的行为里面了，某些病必须使用定点推荐的药品。但现在只能落实到规定定点处方药这个比较基础的层面。   

       琚文胜：目前在北京，有的病种实现了单病种付费，即这几个病种的费用控制得还是不错的。同时北京正在推行DRGs-PPS（诊断相关组—预付费），这将对促进双向转诊发挥作用。

       何雨生：通过回顾欧洲和美国的工作组织方法、进度和成果，其实就可以很清楚地知道我国现在处在什么样的阶段。大概在10年之前，美国就开始做科研的准备，那时候项目名称叫NHII（国家医疗卫生信息架构），后来改成NHIN（国家医疗卫生信息网）。他们委托一批专家成立了HITSP（医疗信息技术标准小组），专门为NHIN研究标准问题。HITSP自己并不定义新的集成标准，主要工作是评价现有标准，并把它们整合在一起。它是一个集成规范，汇集了一系列有关系统集成的标准，包括框架结构、互联的方法标准、相应的术语标准等，现在欧洲和美国都在广泛使用这些标准。

       琚文胜：标准是一个很宽泛的概念，而推行也有很多的方式。纳入正规标准体系的标准也会有不同的属性，如国际标准、国标、地标、强制性标准、推荐性标准。当前，我们应将支持双向转诊或区域卫生信息化所需的标准拉出目录，再看看哪些是现有可以利用的，哪些是需要制定的，需要多长时间。这方面希望卫生部能够统筹协调，发挥各地方的作用，协同完成。