作者：石菲　

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电子病历本来是无形的，在医疗改革的背景之下，本来没有重量的电子病历，被加载了太多的东西。

2007年12月，宁波某法庭上原告律师出示的几份内部文件引起了人们的震惊，医院用药的‘潜规则’也随着这几份材料浮出水面。

据《今日早报》报道，2007年8月9日，杨达到办公室对面的同和医院看过病。经过医生初步诊断为：上呼吸道感染。之后他给杨达开了左氧沙星注射液和克林霉素注射液。

第二天，杨达死亡。在咨询了有关医学专家后，杨家人认为：杨达仅仅是病毒性感冒，尸检报告也证实并无细菌性感染症状，医院完全可以开些口服药，但却用上了抗菌药物，显然是滥开药物。

在与院方交涉无果后，杨家人将医院告上法庭，索赔87万元。

庭审时真正的重磅炸弹是原告律师出具的那几份医院方面的文件。原告表示这些内部文件是在医生办公桌上拿到的，上面有院长签名以及医院印签章。

文件中明确列出了医院对医生用药的“特殊要求”，如非医保病人必须使用医院直销药品，杜绝使用同类药品的医保甲类药（医保可全额报销）；对医保病人，在政策允许的情况下，尽可能使用直销药品中的乙类药（医保可部分报销）；药房、收费处在接到自费处方时，对不符合“规定”的处方，要联系医生更改处方。

附在文件后面的药品目录中，数10种所谓的直销药品，基本上是丙类（自费药物）或者乙类的抗菌药，其中就包括开给杨达的多种学名为左氧沙星、克林霉素的注射液。

在另一份文件上还有医院的奖金考核办法：每个科室都有月度经济指标考核，激光美容科最高8万元，男科、妇科都是3万元，内科两万元，其他科室4000元～8000元不等，超额部分则有2%的奖励。对此，法官表示还要等医疗事故报告鉴定出来以后再次开庭。

在全国大多数医院，如同同和医院一样，医生的收入不是取决于他的知识、技能和经验，而是取决于开多少药。多开药、开贵药，这些创收“潜规则”一直是业内人所共知的事实，同和医院的内部文件，只是让这一切浮上了水面。

医生曾是中国最受尊敬的职业之一。但90年代以后，这个行业的职业声誉如同高台跳水。医生这个名词更多地是和“灰色收入”、“滥开药”、“过度检查”甚至更可怕的“医疗事故”，联系在一起的。

北医三院是北京一家三级甲等医院，主治医师的职务工资在三、四千元左右，在北京这个薪酬显然不算是高薪，甚至有些不够花。而要想在三甲医院谋一个主治医师的职位，学历能力都要相当高。

漫长的学习过程大大提高了这个行业的从业成本。医科学生5年才能本科毕业，要想取得博士文凭，需要11年时间。在那些尖端的医疗领域里，知识更新的速度比其他学科更快，这逼着他们一生都必须保持学习的习惯。

这一切都使医学生对薪酬的期望高于其他行业。但中国的现实常常给他们迎头一击。

一台胃癌手术平均需要4个小时，动用两个麻醉师，1个主刀医生，2个助手，1个实习医生，2个护士。国家核定的价格是1800元，人均小时收入50多元。而两根手术缝线的费用也要接近200元！

公立医院里，医生的诊疗活动收取的费用是有限制的。这和我国低下的医保水平有关—如果诊疗费用太高，医保就无力承受。至于药费，只要不是医保目录内的药物，再昂贵也是由患者自费承担，所以就形成了“药贵医贱”的格局。这正是导致医生的收入取决于开药而不是技术水平的原因。

实名制止不住号贩子

让人们对医疗水平失望的原因不仅是看病贵，还有看病难。其中，挂号难就是一个最显著的问题。

凌晨2点，闹钟声把还在睡梦中的李静吵醒。匆匆洗了个脸，李静就和丈夫一起下楼，打车直奔协和医院。这已经是第二次去协和挂号了，几天前李静5点钟起床赶去医院都没有挂上号，这次她吸取教训，起的更早了。

来到医院，挂号的小院子里已经有不少人在等候了，带着板凳、折叠椅的人们显然比李静来的更早。李静和丈夫分别排到了两列队伍当中，所幸，李静排在了第三个。心想这回怎么也挂上了，李静不慌不忙的等待黎明的到来。

终于，开始挂号了。轮到李静，她想看的妇产科已经没有号了。面对号贩子“要号么？200一张。”的询问，李静很是气愤：“不是已经实施挂号实名制了吗？为什么还有这么多号贩子？”

作为打击号贩子的有力举措，实名制一直被人们寄予厚望。2007年年底，北京市计划在部分三级甲等医院启动实名制就诊卡的试点工作，此举是为了对屡禁不止的号贩子形成有效的打击。

作为实名制的先行者，协和医院早在2001年就实行了实名制，患者要出示身份证或者医保卡才能挂号。6年过去了，号贩子并没有因为实名制而消失，反而换了方式，继续倒号。

首先，实名制的检查并不严格，工作人员并不去认真检查身份证的真假。除了为防止危害公共安全的机场安检，银行和医院都没有权限去核实身份证的真伪。

既便一张身份证只能挂一个号，号贩子们也可以用烂砖头、塑料袋甚至一张破报纸占据位置，将位置控制后，再去寻猎急需挂号的患者。或者，号贩子以某个姓名挂号，然后寻猎急需的病人，为避免挂号实名制的制约，私下交易成功后带患者到挂号窗口，退自己手中号，让患者挂取此号。

即便是医生发现就诊患者不是挂号时的姓名，也不能以此为理由不为患者看病。

重要的不是技术

好不容易挂上了号，就该看病了。对于历尽千辛万苦挂到的号，病人都很珍惜，于是希望自己的所有情况都能被医生知道，为医生的判断提供更多的依据。如果病人在不同医院的就诊经历都能够共享，患者也就不用辛辛苦苦去复印自己的病历了。

除了病历，患者希望共享的还有检查结果。提起检查结果互认，每个患者几乎都有亲身经历。换一家医院就要重新做一次检查，有些检查甚至会重复多次。一次CT两三百，一次磁共振五六百乃至上千。如果病人的医疗信息都可以共享，不同医院的检查结果可以互相认可，可以大大降低患者的就诊费用。

对此，经常会听到：“不同阶段的检测结果是不同的，重复检查是为了患者好”这样的说法。其实，有些检测结果会随着病人的病情变化而变化，比如血常规检查。但有些检查结果不会在短期内变化太多，比如说肝功能的检查。有些检查做多了，还对人体有害，一些慢性病的检查尤其是这样。

但是，要实现检验结果的互认，还要有配套的质量控制体系。检验涉及到仪器、人员素质，不仅不同医院的检查结果会有出入，就是同一家医院，也会有因为人员不同出现的结果误差。即使有了齐全的配套制度，不改变医生高知低收入的情况，像同和医院那样的内部文件，难保不会像号贩子的变通术一样，改头换面重新出现。

再说双向转诊，我们不止一次被人描述过这样的美好画面。“小病在社区，大病进医院，康复回社区”，小病在社区依靠全科医生将医疗保健延伸到病人家中，“全科医生”成了社区卫生的新形象。“大病进医院”则需要实现双向转诊，如果发现病人符合转诊标准，系统可以自动向三级医院发出申请，为病人挂号。当疗程结束，病人还可以转回社区医院继续观察，做到“康复回社区”。

2007年12月12日，卫生部副部长王陇德在数字化医院试点示范工作研讨会上表示，从第一批数字化试点示范医院取得的社会效益与经济效益来看，医院信息化建设也是改善医患关系、优化医疗环境，有效缓解和解决看病难、看病贵，惠及百姓和实现和谐社会的重要手段。

中国人民解放军总医院（简称301医院）医学信息所的李毅这样描述双向转诊的好处，301医院每天最高要接待10000个病人，在这样的情况下还是有很多检查仪器闲置。如果和社区资源共享，社区做小检查，如果需要就来三甲医院做大检查。既提高了大医院的仪器使用率，又节省了病人来三甲医院挂号的时间。

同时，百姓经过社区医院转诊，可以享受到费用的优惠。比如一片药，在大医院卖10元，通过社区转诊患者只花8元，甚至是6元就可以享受同样的服务。

但同时，社区医生的水平还得不到老百姓的信任。“所谓久病成医，我对自己的病情已经很了解，但社区医院那个学生模样的医生左看右看，就下不了判断，我就告诉他我去几家医院的检查结果，以帮助他判断，他才敢开药给我。”一位大妈这样描述她在某社区医院的经历。

社区医院最大的难题就是人才的问题，如何吸引人才是社区医院的头等大事。

检查结果互认、双向转诊，这些技术手段目前已经完全可以实施，能否成功还要看机制在后面起的作用。曾经做过某医院副院长，现在研究医疗信息共享法规的黄新霆说，这方面的标准完全没有问题，技术也不是问题。关键是推动力，也就是医院能得到什么益处。

医疗改革的目的是控制医疗费用，而中国的医院是医疗费用越高，医院收入越高。由医院自己推行改革，控制自己的收入显然没有动力。现在国内的医疗信息改革多数都由政府推动。

卫生部门是事业单位，而医院是要赚钱养活自己的，一般都不会去积极配合。

在北京，情况由于特殊，各种级别的医院都有，有卫生部直属的，区卫生局直属的，还有某些部委直属的医院。归口都不一样，协调就更难了。

301医院医学信息所正在和做科技部合作一个医疗信息共享的项目，一开始大家都认为要解决的是技术问题，后来才发现需要解决的都是沟通和协调问题。比如和海淀区合作，先要找到海淀区信息办谈技术问题，投资方面要找公共委，涉及到业务还要找卫生局。

各方面的利益协调很让人头疼，李毅说，大多数时候只能靠301医院的综合实力和声望去打动对方。

很多医院都推出了自己的就诊卡，但不同医院之间大多数不能共享

重庆市某医院，市民使用“城市一卡通·健康卡”可免除排队挂号、支付现金等麻烦

“口腔影像系统”可以把病人的传统病历本转换为电子病历

医疗信息化的国际经验

英国 英国医疗卫生服务在全国范围内实行了三级管理体系：一是社区医疗服务保健体系。其主要职能是为社区居民提供广覆盖的医疗保健；二是根据城市内的行政区属设立全科诊所。其主要职能是接受行政区内市民的就诊及向辖区内居民提供家庭私人保健医生；三是政府在城市中兴办一定规模的综合性全科医院，为整个城市市民提供更为专业、优质的医疗服务。

德国 德国的医疗保健机构首选是社区医院。在德国，社区护理的重点是老人与儿童。担任社区护理工作的主要有三类人：家政员(从事家政事务)、护理员(协助护士做好生活护理)及护士(从事护理专业工作)。德国政府规定，护士及护理员必须有5年以上的医护工作经验，其主要服务对象是社区老年人、儿童、术后恢复期病人、慢性病人和伤残人等。

墨西哥 由于医疗资源的不平衡，墨西哥的政策更倾向底层，主要通过建立社会保险来支持城市的工薪阶层，卫生部主要支持乡村的劳动者和穷人。资金的筹措上基本是越富的人投入越多，由此穷人就可以很容易地加入保障计划。墨西哥医疗保障以每年200万家庭的速度增长，纵向覆盖由最基本的医疗保障体系覆盖到大病医疗支出体系，并按照医疗服务的复杂程度，从门诊服务到基本的专科服务再到高级的专科服务，逐级覆盖。