电子病历任重道远

    差不多在三年前，美国加州圣迭戈五家主要医院的负责人召开了一次会议，讨论共享电子病历（EMR），希望以此提高诊断能力、减少错误、改善病人护理的质量。此后，这几家医院又开了几次相关会议，并且还与IT厂商讨论了合作意向，但之后就再也没有了下文。参与EMR讨论的医院当中就有加州大学圣迭戈分校（UCSD）医疗中心，该中心负责信息服务的医疗主管Joshua Lee博士承认，讨论其实毫无结果。

    虽然使用EMR会有益于公众医疗卫生事业，但每家医院都缺乏采用该系统的经济动力。Lee说: “医疗中心将要承担财务和监管方面的责任，而得到的好处却完全是无形的。”

    假设有个孩子从UCSD在弗罗斯特街的儿科诊所，转到了夏普纪念医院位于弗罗斯特街的急诊室，急诊室医生要看孩子以往的病历、过敏反应记录及其他健康数据，惟一的办法就是打电话给UCSD的医疗部门，要求调阅以前的记录。等信息打印出来后，对方会传真过来或者送过来。反过来，夏普纪念医院之后采取的任何治疗记录都不会被记录到该病人在UCSD系统的电子病历中。Lee说: “不是说我们之间没有通过传统病历来共享信息，而是我们没有可共享的数据。”

    在圣迭戈发生的这些情况是很普遍的现象。Regenstrief研究所总部设在印第安纳波利斯市，他们在该市牵头组建了一个全市健康信息交流中心。该组织的医疗信息科学研究人员Shaun Grannis介绍，这个系统是美国首批区域医疗信息数据交流中心之一，供34家医疗服务机构使用。

    这家组织开发了中间件，把来自所有那些专有系统的数据集成起来，整理成单一的数据模型，而不是要求成员医疗机构改变各自的内部系统。Grannis说: “我们开发了处理不同类型数据的系统。如果成员只想浏览集成的病人数据，他们可以登录到社区的电子健康记录（EHR）网站。另外，还可以把数据推送给那些拥有自己EMR系统的医疗机构。”

    说到底，技术不是问题。阻碍医疗行业信息共享的因素包括松散、重叠的技术标准，以及众多厂商销售的不同类型的健康信息系统，它们之间的兼容性不强。但最大的障碍可能是由此带来的支付模式，目前的模式对大多数医疗服务机构来说缺乏经济刺激，所以它们不会投资推广使用电子病历，更不用说与其他医疗机构共享了。

    有行业内专家指出，电子病历系统确实能节省部分费用，尤其是在文件归档方面; 但节省资金的幅度还不够大，无法证明是否有必要投入相对较高的成本来建设这样的系统，尤其是对那些单人诊所和小规模联合诊所而言，但是这些机构所提供的医疗服务却占了美国医疗服务总量的一半以上。

    即便在印第安纳波利斯，健康信息交流中心也缺乏切实可行的长期商业模式。Grannis说: “我们基本上靠拨款资助，一旦这些拨款花完了，就得寻求其他资金来源来维持项目。”

 共享带来商业问题

    单单让医疗服务机构从传统的纸张病历改用电子病历系统的确是一大挑战。

    John Halamka是哈佛医学院的CIO，他说: “医院或者诊所建设电子病历系统要承担大量的成本，但往往是好处都基本上让别人得了。”“别人”主要是指那些“付款人”（保险公司）以及得到更高质量医疗服务的病人，例如病人可以利用电子病历有效地防止药物的不良反应。

    Health Level Seven Inc.（HL7）是位于密歇根州安阿伯的一家健康数据标准开发组织，该组织的首席技术官John Quinn表示，尽管医疗服务机构认识到电子病历的好处，但是它们并没有因为改善了病人护理工作和安全而得到任何奖励或其他的赞赏。

    波士顿医疗联盟集团公司临床信息科学研究与开发部主任，兼信息技术领导中心的主任Blackford Middleton在近期进行了一项研究，调查了用于临床使用的计算机订单输入系统，结果他发现医疗服务机构的投资回报仅有11%。

    医疗信息技术认证委员会主席Mark Leavitt说: “我们使用更好的系统为病人提供更好的护理，却没有得到相应的补偿。每个人都在竭力确保这种体系切实可行，因为要是你发送的保险信息格式不正确，病人就会拿不到补偿。”

    在过去，医疗行业积极地在工作中采用计算机，是因为他们可以从中收取服务费。Leavitt表示，现在这种情况并没有变化。但是，不少区域健康信息交流中心出现了一个相同的问题。Lee说: “如果我把电子病历信息发送到夏普纪念医院，其实我没啥好处。这么做只会让我花钱，对我们的利润毫无帮助，虽然这样对病人是好事，但这样做几乎找不到支持资金的来源。”

    共享的EHR可以帮助医疗服务机构避免重复各种检查，但医院和诊所是靠提供的服务（检查）检查来获得收益的。HL7的CEO Charles Jaffe说: “病人的支出减少了，同样医生所能得到的补偿也在减少。”

    Jaffe解释: “现在存在的问题是，缺少进行集成的商业理由，没有理由可以让两家彼此竞争的医院共享对方的数据。”

    而在公共医疗层面上，不能交换、共享健康信息会给公众健康带来不小的影响。在美国，每年约有4700万人在搬家，但对绝大部分人来说，自己的医疗记录，即便是电子病历也不会随着他搬家，而来到新的居住地，就会影响健康护理的连续性。

    Halamka说: “理想情况是，病人每次转院时，临床总结会交给下一家医疗机构。”如今，这种信息仍要打印在纸上再转交。要是病人很幸运，新的医疗服务机构可能会把纸张记录扫描到自己的系统中，作为图像文件加以保存，但是只能浏览、不能搜索。

    Robert Smith是退伍军人管理局圣迭戈医疗系统负责医疗分析的副主任，这家机构也参与了有关区域交流中心的讨论。他认为，医疗信息数据的共享具有改进医疗质量、提高病人安全等优点，是“值得花钱进行投入的”。

    退伍军人管理局开发了自己的EMR系统，可与该管理局下属的任何医院共享病人数据，还可以与美国国防部下属的一些医疗机构共享。但如果退伍军人管理局圣迭戈医疗系统的病人进入了不属于该管理局的医疗服务机构，那么他们彼此间就无法交换数据。

    杜克大学医疗系统集成了来自其他众多系统的数据，创建了统一的EMR系统。CIO Asif Ahmad表示，该系统现使用商业智能工具来梳理临床数据，以便提高病人护理质量; 并使用预测分析工具帮助避免可能不良的药物反应、提高病人安全。但它还没有与杜克大学医疗机构网络以外共享医疗记录数据。

医生难以从中获益

    导致EMR不能共享的因素，除了上述几点以外，还有一个重要原因就是缺乏一致的标准以及专用的解决方案过多。提高兼容性有望让构建EMR基础架构和EHR交流中心变得更简单、更省钱，当然它还是解决不了“奖励”的问题。

    Leavitt表示，EMR系统的成本通常是每个医生从15000美元到50000美元不等，“小诊所根本承受不了。”

    Halamka说: “医生不会自己掏腰包，医院要为医生埋单，他们才会用。另外，病人或者保险公司必须提供额外的奖励，鼓励医生更多地使用电子病历系统。”

    他表示，由于2004年《斯塔克法》（Stark Law）被重新解释——该联邦法律规定: 如果医生把病人转到医疗机构，不得接收对方的补助。现在医院可以为私人诊所在非硬件实施成本这块提供多达85%的补助。如果使用SaaS模式（软件即服务模式）来提供EHR系统，这些诊所就能减少先期的硬件成本。“SaaS比较省钱，因为通过集中托管和采购可获得规模经济效益。”Halamka说。

    虽然贝丝·伊斯雷尔女执事医疗中心规定了为非雇员医生提供EHR的政策，但许多医院由于预算紧张，除非这么做有经济奖励，否则不可能投资开展这类项目。

    HL7的Jaffe表示，如果市场不为改用新系统的医生提供奖励，政府就应当出面提供奖励，以促进公众健康事业发展。

    据了解，美国卫生和福利部已经开展了一个小规模计划。医疗服务及医疗补助服务中心正准备今年在12个地方招收2400家诊所参与一项调查。在这项计划的五年期间，医生和联合诊所分别最多可以拿到5.8万美元和29万美元的奖金，前提是证明实施EMR系统后改善了病人护理。不过，据美国医疗协会和美国医院协会声称，全美共有921904名医生、723118家诊所和5756家医院。考虑到这么大的数量，这项奖励计划能不能让行业满足既定目标，即2014年之前为大多数美国人提供可以兼容的EHR，到目前来说这还是个未知数。

寻找折中的解决方案

    Blatt认为，如果所有医院和医生都使用EMR系统，并且满足兼容标准，那么更多的区域交流中心，甚至是全国性的信息交流中心也会出现。“迈阿密的医院可以联系圣迭戈的医院，进行某种交换，那才是理想世界。”

    但是谁来埋单的问题还是没有得到解决。Grannis表示，Regenstrief正在提供除基本健康记录共享之外的增值服务，旨在为健康信息交流中心找到一种可持续的经济模式。比方说，该研究所推出的一项服务可使用EHR交流中心的数据，迅速找出疾病发作的苗头，从而源源不断地得到不同客户的资金。不过Grannis承认，该交流中心现在仍靠“零星的资金来源”。

    Grannis表示，微软、谷歌及其他公司构建个人健康记录储存库的行动会给医疗行业施加压力，从而积极接受EMR。这些储存库就是基于Web的服务，个人在里面可汇总来自多家医疗机构的健康记录，并且添加自己的数据。不过医疗机构间要建立双向传输的渠道，不但难度过大，而且成本过高。Grannis认为。为了消除竞争方面的担忧，还需要中立第三方来干预，管理这些交流中心。

    据了解，微软、谷歌和Dossia都在开发个人电子健康档案网站，以便个人可以汇总来自诸多医疗机构的个人健康记录。PHR（个人健康记录）中的数据经过格式处理后，可以装入用户可轻松携带的USB驱动器或者DVD-ROM上。紧急情况下，PHR可为医生提供病人的基本信息，比如过敏反应或者所开处方。但医生们认为，它取代不了比较详细、制度性的电子健康记录。

    医疗服务机构的PHR概要数据可能会“过于简单”，而用户可能会添加或删除信息。“这可能会遭到医生们的断然拒绝。”HL7的首席技术官John Quinn说。

    但人们会用它们吗？哈佛医学院的CIO John Halamka认为，大约20%的用户会觉得创建PHR是值得的。而那些最早的使用者会开始要求医疗机构采用电子格式医疗记录。Halamka说: “一些好的使用案例会开始迫使实验室、诊所和医院开始生成全国通用格式的临床总结。”这样一来，PHR有望促使医疗机构最终搞好自己的内部电子病历系统。今年，Dossia将把PHR提供给沃尔玛百货公司及另外几家公司的700万雇员，微软的Health Vault网站也已经上线。

    在美国，全国性的电子健康记录交流中心还没有建成，但已出现几家地方医疗交流中心。这些中心让作为成员的医疗机构可以共享电子健康记录数据，方便医生查看病人的病史。

    马萨诸塞健康数据联盟已启动了名为MA-SHARE（简化区域实体之间的医疗）的区域健康信息共享计划。MA-SHARE计划能实现临床文档总结和电子处方数据在17家医院之间的交换，使用Web服务协议。但即便在拥有许多先进教学医院的马萨诸塞州，50%的医生还是没使用EMR。MA-SHARE已建立两个交流中心: 第一个是波士顿地区两家医院之间的电子处方网关，第二个让几家医疗机构能够共享病人出院证和急诊室总结。MA-SHARE的CEO John Halamka表示，因为不需要处理、存储及运送纸张，因而省下了大笔费用，于是成员医院考虑为项目提供日常资金。

    Halamka表示，这种地方信息交流中心工作可能最终会成功，但是需要强调的是，成功的关键在于拨款资助及各大医疗组织的全力参与。

    Regenstrief研究所的电子病历系统可从34家医疗机构汇总600万病人的数据，让医生查看某个病人在一份虚拟记录中的所有数据。该研究所不是迫使每家医疗机构更改数据格式，而是提供了把各种数据转变成统一格式的中间件。

    Regenstrief研究所从每年的1950万美元预算中拿出280万美元，余额部分主要由联邦拨款资助，不过部分资金来自地方医疗机构; 该组织还从相关服务中得到日常资金。比方说，交流中心建立了健康数据储存库，该研究所挖掘数据后开发出了一套系统，可以向公共健康官员通知突发公共疫情。

    Shaun Grannis表示，说服医疗机构为共享医疗信息出钱很难。但是有一点值得欣慰，就是他们已经开始明白这类系统具有的真正价值。

    背景资料

    EMR（电子病历）是指将传统的纸病历完全电子化，并提供电子存储、查询、统计、数据交换等功能管理模式。

    EHR（电子健康档案）是以个人健康、保健和治疗为中心的数字记录，是以人为本的数字化健康档案,是人们在健康相关活动中直接形成的具有保存备查价值的电子化历史纪录。

    PHR（个人健康记录）已经在美国兴起，医疗机构推广该系统一方面为了改善医疗服务质量，使其更加以病人为中心; 另一方面也是迫于病人要求掌握更多个人健康数据的压力。同时PHR也是美国国家卫生信息网络(NHIN)项目的组成部分，该项目的目标是2014年将让所有的美国人有权使用个人电子健康记录。