来源:人力资源和社会保障部 更新时间:2012-04-15
复旦大学常务副校长王卫平
在“关于深化医药卫生体制改革的意见”稿中已经明确我国医疗卫生体制的基本框架：建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制；建立健全公共卫生服务网络；在非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则指引下建设覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内的医疗服务体系；建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。在这些体制构架确立后，医疗保障体系就不仅仅是一种筹资方式，其具有的市场经济杠杆作用与行政管理作用将互为犄角，成为控制医疗卫生体系顺利运行的枢纽。
目前在我国全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重要任务就是本着“坚持公平效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的基本原则，建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。
我国目前正在筹划的基本医疗保险与商业健康保险虽然都具有互助互济、保障人民生活安定的功能，但是二者在性质上有着根本不同。基本医疗保险是国家强制性的社会保障，不以赢利为目的，属于国家基本保障的性质；商业健康保险是金融企业的经营活动，根据投保额决定补偿额，遵循"多投多保，少投少保，不投不保"的原则，属经济性质。基本医疗保险是保障人民群众的基本生活；商业健康保险的保障水平完全取决于投保人缴纳保险费的多少和投保时间的长短。基本医疗保险属于国家行政管理体制，是以主管社会保险制度的各级政府职能部门及所属的社会保险事业机构为主体的；商业健康保险属于财政金融体制，是以由国家有关部门审查批准的专门经营保险业的法人为主体。
一、中国基本医疗保障体系已经基本确定
医疗保障体系（medical security system）是指国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总称。对于在一个十三亿人口、城乡二元分割、地区发展水平差别很大的发展中大国，如何建立与社会主义市场经济体制相适应的新的医疗保障体系，中国已经探索了三十年。三十年历程中，有过农村合作医疗快速解体的惨痛教训，经历过公费劳保入不敷出的困难局面，也曾经为建立城镇职工基本医疗保险的建立而高兴，为新型农村合作医疗在全国农村的试点而鼓舞，为城乡医疗救助制度的实施而感到欣慰。三十年的探索，为建立覆盖全民的多层次医疗保障制度奠定了基础。目前，新医改方案中，对于医疗保障制度改革的基本思路已经比较明确：政府应当尽力而为，量力而行，针对不同人群设计不同的医疗保障制度，建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群，见图1。各类医疗基本医疗保障制度实施情况如下：
新型农村合作医疗制度于2004年试点，2005年全面铺开，目标人群为农村居民和部分城市居民，2007年为8.5亿人。新农合2007年参合人数达到7.3亿人，参合率达到86.2%。
城镇职工基本医疗保险自1998年之后在全国各地普遍推行，目标人群为城镇从业居民，2007年为2.94亿人。城镇职工基本医疗保险2007年参保人数达到1.80亿人，参保比例为61.2%。
城镇居民基本医疗保险从2007年起在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，目标人群是城镇非从业居民，2007年为3.00亿。城镇居民基本医疗保险2007年参保人数达到0.43亿人，参保比例为14.3%。
根据民政部《2007年民政事业发展统计报告》，2007年我国城市医疗救助资金全年支出14.4亿元，救助442万人次，人均医疗救助水平326.6元。2007年我国农村医疗救助支出28.1亿元， 其中：资助参加新型农村合作医疗资金4.8亿元,大病救助资金20.5亿元。累计救助贫困农民2896万人次，其中：民政部门资助参加合作医疗2517.3万人次，人均资助参合水平19.1元；民政部门资助大病救助377.1万人次，人均救助水平543元。
综上所述，我国基本医疗保障体系已经建立，并正在逐步覆盖全体城乡居民。尽管新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的筹资水平还比较低，偿付比例也不是太高，但相信随着改革进程的推进，这个旨在保障人民群众基本医疗服务需求的医疗保障体系必将日趋完善，保障水平应该逐步提高。此外，基本医疗保障体系应该进一步加强与医疗机构的衔接和协调，在提高医疗服务质量和规范化的水平、促进医院管理体制现代化、以及合理引导就医流向和双向转诊等方面发挥重要作用。
图1 中国基本医疗保障体系示意图
二、满足人民群众多层次的医疗服务需求需要发展商业健康保险
人民群众的医疗服务需求从来都有基本和高端之分。基本医疗服务需求主要通过基本医疗保险来保障。高端医疗服务需求是相对于基本医疗服务需求而言，主要体现在高技术和高服务两个方面，共同特点是所需费用比较昂贵，以我国的国情视，由政府举办的基本医疗保险不宜负担，需要通过补充医疗保险来保障。
基本医疗保险和补充医疗保险没有必然对应的经办机构。在某些地区，工会等组织在经办补充医疗保险。同理，营利性的商业保险公司也不是只能经办补充医疗保险，基本医疗保险也同样可以是很多商业保险公司的承保范围。从我国医疗保障体系的改革趋势来看，基本的方向是商业保险公司主要涉足补充医疗保险，同时兼顾基本医疗保险。只有这样一种合理健全的医疗保障体系才能满足社会多层次对医疗卫生服务的不同需求。国家发改委《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》中明确提出，要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。
图2 各类医疗需求类型和健康保险类型之间关系示意图
因此，当社会把目光从基本医疗保障体系上升到医疗保障体系的时候，可以看出，商业健康保险在两个方面中发挥着重要作用。一是高端医疗服务领域，商业健康保险公司根据市场需求，在满足高层次医疗服务需求方面大有作为；二是基本医疗服务领域，商业健康保险公司可以凭籍自身在管理能力、运作效率上的优势与城保、居保、新农合等的承办部门合作，共同向居民提供基本医疗保障。国家发改委《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》中也提到，要“继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”。
三、商业健康保险的运营存在隐忧
在考虑建立和完善商业健康保险的同时，应该重视其目前运营当中存在的一些问题，主要表现为：（1）赔付率太高， 80％的保险公司赔付率超过80％有的甚至高达200％！（2）专业化程度太低。 2007年1～10月份四家专业健康保险公司保费收入为13.6亿元，仅占全国商业健康险保费收入的4.4%。
分析其中的原因，可归纳为宏观和微观两个方面。
从宏观层面来看： 一是国家相关政策未能给予商业健康保险宽松的发展空间主要表现为：（1）在企业和个人税收政策上尚未参照国际惯例形成鼓励参加商业医疗保险的减免政策；（2）社会医疗保险和商业健康保险具体的业务界限还不够清晰，存在社会保障机构过多开办补充保险产品，阻止商业健康保险进入补充医疗保险领域的情况；（3）目前医院普遍采用的是按项目付费方式，致使付费方缺乏对医疗服务提供者、消费者行为的有力约束，无法控制医疗费用过度使用。在信息不对称的情况下，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”，商业健康保险机构的经营风险非常高。二是大规模地下保单的存在。上个世纪90年代,境外保险公司开始进入中国内地市场，主要活动是销售健康险地下保单，客户为在国内持有外国护照的人群，例如北京、上海、广州等地工作的外籍人士。新世纪初，主要开展团体健康险业务，最近开始为个人提供高端医疗保险服务。据不完全估计，该部分保费超过人民币10亿元。三是健康险普遍依附于寿险，产品存在同质、单一等问题。健康险难以独立发展，故而导致专业化经营的滞后。
从微观层面来看，主要表现为保险公司与医疗机构之间的合作屏障：（1）保险公司为营利性的，目前医疗机构多为非营利性，双方立场有较大差异，对话困难。（2）目前，我国公立医院在医疗服务提供上居主导地位。公立医院对医疗资源的绝对垄断，削弱了保险公司与公立医院的谈判能力，很难建立有效制约公立医院医疗行为和有效控制医药费用的深层次合作机制，也难以形成“风险共担、利益共享”的利益联系纽带。（3）控制道德风险困难。所谓道德风险，在商业健康保险市场中主要表现为：健康险消费者参保后，较多地索取医疗服务，甚至是与医疗机构合谋获取超额医疗服务；或者以伪造、变造的有关证明、资料或其他证据，编造虚假事故原因或夸大损失程度。美国商业健康险欺诈带来的损失大约占总健康险保费的10%。而在我国，业内普遍认为远大于10%。对于被保险人这些恶意行为，保险公司如果得不到医疗机构的配合，在取证调查上就会非常困难。目前国外多采用的“第三方健康管理服务”模式来解决这一问题，通过第三方为保险公司提供管理服务，包括理赔管理、被保险人登记注册等。但需指出的是，引入第三方健康管理服务后，健康管理服务机构实际上只是承担了保险公司的外包服务，而保险公司和医疗机构的利益依然处于对立状态，双方的合作会比较困难。(4)此外，由于我国公立医院信息化、标准化建设的滞后，造成了商业医保公司核定医疗费用、理赔、确定双方责任义务上的沟通困难。上述问题，都或多或少造成了目前商业健康保险赔付率高，发展受限的局面。
首先是医药卫生体制改革为商业健康保险给出了较大的发展空间。第一，建立基本卫生保健制度已经成为医药卫生改革的主旋律，在未来很长的一段时间内，中国政府将致力于扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面，提高新型农村合作医疗制度的覆盖面和筹资水平。同时，在城市中推行建立城镇居民基本医疗保险，覆盖游离于目前社会医疗保障体系之外的老年人，失地农民，以及多样化、灵活就业的大量非正规就业人群。商业健康保险作为基本卫生保健制度的重要补充，作为满足人民群众多元化健康保障需求的重要手段，必将有巨大的发展空间，如社会医疗保障规定的自付部分、特需服务、私人诊所就诊等。第二，医疗系统正面临着巨大的变革，医院将逐步由现在的隐性市场化，走向正规的市场化，医疗资源与药品资源将得到更合理的配置。医院和健康险经营机构之间的经济利益联系将大为加强，双方之间的有效制衡机制也将重构并合理化。届时，商业健康保险将与医院之间建立起战略伙伴关系。
其次是政策鼓励。党中央、国务院高度重视商业健康保险工作。国务院在《关于完善城镇社会保障体系试点方案的通知》中明确了建立多层次社会医疗保险体系的政策，规定“有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，提取额在工资总额4%以内的，从成本中列支”。随着医疗保障制度改革的进一步深化，我国对商业健康保险的地位和作用也做出了明确的规定，还出台了一系列有利于商业健康保险发展的相关政策。例如：保监会将继续加强与财政部、税务总局的联系，争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险，加快健康保险专业化进程；同时，明确商业健康保险地位，准确界定与基本医疗保险的界限，规范市场经营环境。因此，目前中国商业健康保险的外部环境，应当是比较有利的，而且会越来越好。
再次是医疗服务机构的观念正在转变。医疗服务机构正逐步意识到和保险公司战略合作的深层意义，双方之间需要建立一种全新的合作模式。这种合作模式，应当有利于规避保险公司收支失衡风险，规范市场及操作流程；应当有利于健康保险客户享受高质量的服务；应当有利于保险公司进行健康保障与管理的经营；应当有利于医疗服务提供者更好地提供多层次服务。保险公司正在努力向医疗服务机构表明，他们首先考虑的是客户利益，其次是医院的利益，在此基础上才是保险公司自身的利益；在建立与医院和谐共赢的关系方面，保险公司的出发点不是控制医院正常的医疗行为，而是挖掘不同医院可能的资源潜力，最大限度地为客户提供多层次的服务保障，实现“风险共担、利益共享”。
最后是健康保险的监管日益完善。保监会长期以来一直倡导并大力推动商业健康保险的发展，逐步采取多种方式，加强与有关部门的协调工作，推进医疗卫生体制市场化改革的进程，为商业健康保险创造良好的发展环境。保监会同时也鼓励保险公司积极探索健康保险风险控制的各种模式，通过与医院建立风险共担、利益共享的合作机制等各种方式，建立并完善对医疗服务提供方的风险控制机制。 2006年保监会整合行业力量，深入调查研究，广泛征求意见，用将近两年的时间制定了《健康保险管理办法》，进一步健全了监管措施，为健康保险的经营创造了良好的法制和监管环境，促进健康保险市场做细做大，做专做强。
五、发展商业健康保险，完善我国医疗保障体系的建议
一是社会保障部门逐步退出补充医疗保险范畴，集中力量办好基本医疗保险，在政府统一规划下，将补充医疗保险交给商业保险机构，充分发挥商业保险机构的社会管理职能；二是对购买商业健康保险的单位在一定限额允许税前列入成本，对个人则免缴其购买健康险部分的个人所得税。
健康保险的发展离不开专业化经营，目前我国已经出现了专业健康保险公司的经营模式。然而，组织形式的专业化并不代表健康保险已经实现了专业化。健康保险的专业化，其核心应当是经营理念的专业化和管理制度专业化，就是要把握健康保险自身规律，建立专业化的风险控制体系、专业化的技术标准和产品开发体系、专业化的经营服务体系以及专业化的核算和考评体系等。同时针对健康保险业务，对所有经营主体设定专业化经营的基本条件，包括独立核算、专门人员、功能独立的电脑系统等。明确健康保险专业化经营的具体内涵，为行业制定相关政策，进一步完善健康保险的组织体系和培训体系，逐步培养一批高素质的健康保险专业人才。不能因为健康保险业的市场化经营性质而忽视政府对行业管理质量和规范的领导和监管责任。
（三）促进商业健康保险公司与医疗机构建成联合体或战略合作关系
商业健康保险的发展离不开医疗机构的支持，并且，商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排，也能够成为医疗机构发展的重要推动和促进力量。从这个角度出发，商业健康保险的发展和医疗机构的发展有着共同的目标，应当携起手来，开展一些试点，进行一些合作，共同探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式，完善医疗风险控制体系，实现商业健康保险发展和医疗机构发展的双赢。同时，还应当鼓励保险公司直接投资、参股医院。这不仅有利于解决商业健康保险的风险管理难题，也可以配合国家医疗卫生体制改革，为病患者和投保人提供更好的服务。同时，各保险公司之间可以通过建立“黑名单”制度等措施，最大限度地控制风险。
（四）推动商业健康保险公司参与社会医疗保险基金的运作
允许社会医保人群使用一定额度的个人账户资金购买商业医疗保险。采取措施鼓励商业医疗保险和社会医疗保险制度的衔接，例如在手术险、大病险方面。促进商业医疗保险公司与医疗机构建成联合体。支持疾病管理型医疗保健，对诊断明确的慢性病医疗保险参保人群，按照年均医保偿付费用，经由商业保险公司总量预付给社区卫生服务中心，实行从行为干预到治疗的一条龙服务，可有效改善慢性病人生活质量，控制慢性病患者的经济负担，降低医疗保险费用支出。
建立完善的医疗保障体系，不能将重担独置于政府，需要社会各个方面的支持和努力。我们在呼吁和强调政府责任的同时，也应当注意借助其他渠道的力量，共同支撑起一张覆盖城乡居民的医疗保障网，满足人民群众多层次的医疗服务需求。
附录
一、在基本医疗保障体系基础上发展商业健康保险是全球趋势
要满足人民群众多层次的医疗保障需求，商业健康保险应当逐步成为基本医疗保障体系的重要补充。即便基本医疗保障制度非常完善的国家和地区，商业健康保险都有较好的发展空间，“挤出效应”不大。
德国是全球第一个建立法定社会医疗保障制度的国家。2005年，德国的商业健康保险在医疗费用融资中的比例接近 10%，有 24.3％的民众购买了各种形式的商业健康保险。
加拿大以其全民免费医疗保健体制引以为豪。2005年，其商业健康保险在医疗费用融资中的比例达到了15%。
美国是典型的商业健康保险为主的国家，投保商业健康险的人数超过美国总人口的70%。商业健康保险机构每年为投保人支付的医疗费用约3000亿美元，占美国每年医疗卫生费用总支出的30%以上。
商业健康保险在各国医疗服务和保障领域中都扮演着重要角色，医疗支出中，商业医疗保险融资比例超过5%，覆盖人口超过10%的国家还有澳大利亚、瑞士、爱尔兰、法国、荷兰、巴西、南非、乌拉圭等。
图3 典型国家商业健康保险融资比例示意图
资料来源：世界卫生组织；世界银行；瑞士再保经济研究及咨询部
二、我国商业健康保险发展较快，未来将进一步快速增长
商业保险中与人有关的三大类险种分别是人身意外伤害、健康险和寿险。1999年-2005年间，各险种保费收入增长差异较大，人身意外伤害险保费收入仅增长了1倍，寿险保费收入增长仅略高于3倍，健康险则超过了7倍。由此可见，我国商业健康保险正处在快速成长时期。同时，根据麦肯锡公司的预测，到2015年，中国GDP将达到8.4 万亿美金（不考虑汇率影响）。如果GDP中的5%被用于健康产业，其中的1.5%由商业医疗保险支付（不包括重大疾病），该市场将达到 63亿美金（复合年均增长率：12%）。2007年到2015年之间，富裕阶层对于社保范围外的补充医疗保险的需求将不断增加。
