由計算機軟件制作、字跡清晰、打印工整的電子病歷，正被各大醫院廣泛使用。但日益普及的電子病歷卻在法院審理醫療糾紛案件中遭遇了法律瓶頸。因目前無專門法律、法規規范病歷書寫方式，一旦出現醫療糾紛，患者往往對電子病歷及醫護人員機打簽名的合法性提出異議。

　　審理了多起醫療糾紛案件的海澱法院溫勇法官呼吁，衛生部門應盡快制定電子病歷管理規范，給電子病歷一個合法身份。

　　案例

　　質疑電子病歷合法性

　　死者家屬拒做醫療鑒定

　　不久前，溫勇法官審理了一起醫療糾紛案：吳先生因病在某醫院進行手術時不幸去世。吳先生的家人隨后以醫院存在醫療過錯為由將醫院起訴，索賠巨額損失。

　　此案審理中，法院要求醫院提供患者病歷進行醫療事故鑒定，而死者家屬提出，醫院提供的病歷是電子病歷，病歷上的醫生簽名也是機打簽字，無法確認病歷是否進行過修改、醫囑簽字是真是假，所以堅決不同意用醫院提供的電子病歷進行鑒定。

　　經法官多次給死者家屬做工作，家屬還是不配合進行醫療事故鑒定，而不做醫療事故鑒定法院又無法確認醫院是否存在過錯，最終法院隻得判決死者家屬承擔不利后果，判決駁回了死者家屬的訴訟請求。

　　瓶頸一

　　■電子病歷與部門規章不一致

　　據悉，海澱法院審理的醫療糾紛案件近幾年逐年增加，處理案件時法官發現，患者方首先提出異議的，往往是電子病歷的合法性。

　　溫法官介紹，如何規范病歷的書寫，現在並沒有專門的法律、法規或司法解釋來確定，隻有2002年9月1日實施的衛生部制定的《病歷書寫基本規范（試行）》。該書寫規范規定：“住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。”電子病歷並不在此規定之列。

　　法院認為，電子病歷是醫院信息化發展的必然產物，《病歷書寫基本規范（試行）》已明顯滯后社會發展。

　　而科技部2008年制定的《高新技術企業認定管理辦法》，已明確將“醫用標准化語言編譯及電子病歷（EMR）系統、電子健康檔案系統”等列為國家重點支持的高新技術領域。

　　所以，法院在審理醫療糾紛案件中，原則上對於電子病歷的法律地位予以確認。但希望衛生主管機關盡快制定電子病歷的基本規范，給電子病歷一個合法身份。

　　瓶頸二

　　■醫護人員機打簽名難辨真偽

　　針對電子病歷中醫護人員的機打簽名，患者提出的異議更是明顯增加。

　　據悉，2008年，海澱區法院對患者提出病歷異議案件進行統計，共搜集72個病歷異議，其中針對電子病歷中醫護人員“機打簽名”所提的異議佔絕大多數。患者提出：機打簽名的真實性難以確認，無法排除代簽的可能性。

　　溫法官說，機打簽名使用的是沒有任何個性特點的字庫字形，法院確實無法辨別簽名真偽。遇此類情況，法院的審理原則是不管簽名是否存在問題，先進行醫療事故鑒定，由鑒定機關根據病人的病情，審查醫囑內容對病人的救治是否符合醫療常規，是否給患者造成損害后果。簽字真實與否隻能作為審理案件的一個參照。

　　法官建議，機打簽名無法確認簽名的真偽和是否有人代簽，如果從技術角度無法解決這個問題，就應當明確規定：即使使用電子病歷，醫護人員簽字也應嚴格要求本人手簽。

　　瓶頸三

　　■電子病歷是否修改難以確認

　　溫法官介紹，在案件審理中還有患者方提出，電子病歷是不是給涉訴醫院在病歷上做手腳提供了方便？因為電子病歷的原始記錄都留在醫院電腦裡，涉訴醫院是否會將不利於自己的病歷記錄進行修改？

　　據了解，按照衛生部的病歷書寫規范，手寫病歷修改禁止涂、擦、刮，而隻能是用雙劃線將寫錯的內容劃去，然后在修改處的旁邊簽上修改者的名字，要求非常嚴謹。但對於電子病歷，法官和患者都無法確認是否經過修改。

　　溫法官建議，對於電子病歷，應從技術上制定級別管理規范，比如對於電子病歷的修改應經院級領導批准才可以修改，或在電子病歷軟件設計上要求電子病歷不能在原始病歷上修改，如果修改電子病歷，要在專門“修改頁”上修改，以保証電子病歷的原始性和真實性。